“刘老师，看您做了很多腹膜后脂肪肉瘤的手术，为啥肿瘤都这么大？”在河南省肿瘤医院普外科进修的张主任向带教老师、副主任医师刘英俊询问道。

腹膜后脂肪肉瘤为什么这么大？

事实的确如此，近年来，仅刘英俊主刀切除的腹膜后脂肪肉瘤重量一般都要达到5-8公斤，其中，最重的达11公斤。

直径达50公分、重达10公斤的腹膜后脂肪肉瘤

“之所以一经发现就这么大，是因为其发病隐匿。”刘英俊说，脂肪肉瘤约占所有软组织肉瘤的20%，是成人最常见的软组织肉瘤，主要生长于四肢及腹膜后间隙。但是，腹膜后间隙组织疏松，发生于腹膜后间隙的脂肪肉瘤大多症状不明显，很难早期被发现。

“肿瘤长这么大，都没有发生远处转移，腹膜后脂肪肉瘤恶性程度都很低吧？”张主任接着问道。

根据WHO软组织肿瘤组织学分类，脂肪肉瘤通常分为四种亚型：高分化、粘液性、去分化和多形性。发生于腹膜后的多为高分化和去分化两个亚型。高分化脂肪肉瘤大都有较完整的包膜，以局部膨胀生长为主，恶性程度低，不发生远处转移，但局部复发率高。去分化脂肪肉瘤是在低度恶性的高分化型脂肪肉瘤中出现高度恶性的非脂肪源性肉瘤，恶性程度高，局部侵袭性和复发转移风险高。

“咱们最近做的大都是高分化的脂肪肉瘤，手术效果好，术后不容易复发。而之前给你提到的那个病人，就是去分化的脂肪肉瘤，即使做了手术效果也不好。”刘英俊说。

脂肪肉瘤的恶性程度与手术次数是否相关？

“刘老师，尤xx第一次手术后4年复发，第二次手术后1年就复发了，难道脂肪肿瘤的恶性程度跟手术次数也有关系？”结合患者情况，张主任追问道。

“临床实践中发现，对于多次复发的脂肪肉瘤患者，其首发病理亚型和复发病理亚型不尽相同，亚型转换往往预示着更多的手术次数和不良预后。”刘英俊直言，脂肪肉瘤的亚型转化服从以下规律：当始发肿瘤为高分化脂肪肉瘤时，患者经过多次手术治疗其复发的病理类型常为低分化脂肪肉瘤或者多形性脂肪肉瘤，从而恶性程度进一步升高。

“谢谢刘老师，看来脂肪肉瘤的确是个非常麻烦的病，那对于脂肪肉瘤的手术，需要注意哪些问题呢？”

“第一刀和两个原则一定要牢记。”刘英俊详细展开解释道，“第一刀”指的是，开好第一刀，保证首次手术切除干净，从而尽力延长首次手术后的复发时间，减少再次手术的次数。但是由于脂肪肉瘤的手术是很有难度的，很多病人确诊时肿瘤就特别大了，咋能保证切除干净呢？这时就要把握好手术的两个原则：

一是若肿瘤侵犯周围脏器，即使牺牲脏器功能也要达到R0切除（完整切除，肉眼和镜下没有癌残留）。单侧肾周脂肪囊是常见的肿瘤来源，因此对于肾周脂肪囊来源的肿瘤主张联合肾脏一并切除，以获得更长的无复发生存期。所以，你看咱们最近做了好多手术都把肾脏和结肠一并切除了，为的就是达到R0切除。

二是就腹膜后全脂肪切除的理念。以往切脂肪肉瘤就像“挖土豆”，“哪里有豆挖哪里”。感觉切得很干净，可还是很容易复发。

所以现在主张的是腹膜后全脂肪切除，管你是瘤变的脂肪，还是正常的脂肪，统统切除。事实上，这样做，确实减少了腹膜后脂肪肉瘤的复发。

此外，对于术后复发的患者，如果还能R0切除，那R0切除肯定是首选。如果不能切除干净，只是为了减轻患者的症状，那就要在减瘤的同时尽可能保留脏器功能。

刘英俊特别提醒道，总的来讲，腹膜后脂肪肉瘤有着和其他肿瘤不一样的特性，初治的腹膜后脂肪肿瘤大都有完整的包膜，主要以局部压迫性生长为主，很少发生远处转移。而随着病人反复复发，多次手术，恶性程度也会随之增加。因此，首次手术质量关乎患者总体生存期的长短。

编辑：文晓欢