作者丨河南省人民医院消化内科 梁宝松

一直以来，我都在总结我的工作经验，在前辈工作的基础之上，结合我的实际工作体会，写出来了不少有关疾病诊断的临床思路。

我也把这种临床思路称之为“套路”，反过来指导临床工作，可以更快、更准确地为患者做出比较正确的诊断，我也会把这些案例写成科普文章公布出来，供广大年轻医师和基层医师学习参考。

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这些套路能否解决所有问题呢？我曾经说过，医学最大的魅力是不确定性，医学最大的困惑，也是不确定性！

有这么一个典型案例：

这是一个61岁的女性患者，由朋友介绍专门过来找我看诊。

10天前无明显诱因，患者出现上腹痛，为脐周痛，持续时间不等，腹痛便后缓解，无左肩胛部疼痛，无恶心，无呕吐、头晕，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

为进一步治疗，来河南省人民医院就诊，门诊以“腹痛待查”为诊断平诊收入病区。

患病以来，患者的精神，睡眠，食欲，体重无明显变化。

腹部检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

在老家做的辅助检查，也找不出任何对诊断有价值的线索。

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怎么诊断？按照腹痛的九问九思，没有发现对诊断有价值的线索，那就给患者开常规检查，彩超，包括胃肠镜检查，除了胃镜发现胃息肉，其他都无法解释患者的腹痛。

患者腹痛这么严重，却什么都没有发现，可是第六感和直觉告诉我，她肯定有问题。

接着做个全腹部的螺旋CT平扫+增强，结果发现：胰腺尾部密度略低，未见明显强化，周围脂肪间隙模糊。脾不大，实质密度均匀。左侧肾上腺增粗。双肾大小形态正常，双肾见圆形无强化低密度影，肾盂未见扩张，右肾可见斑点样高密度影。腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见明显腹水征象。

近腹主动脉见片状软组织密度影，边界不清，增强不均匀强化， 与胰腺及左肾动静脉关系密切，周围多发肿大淋巴结。

腹腔可见多发肿大淋巴结，左侧腹股沟区多发肿大淋巴结。脾动脉始端可见囊状高密度影。

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线索找到了，患者做超声胃镜检查+FNA穿刺病理学检查，结果发现：

胰腺周围见多发淋巴结，部分融合，较大范围约64* 25mm，胰腺深部见淋巴结影，直径约20mm，超声引导下cook穿刺针穿刺3针，留取组织条2瓶，液基1瓶，涂片11张送检。

最后经病理学免疫组化确诊，胰腺癌合并淋巴结转移。

并不是所有的疾病都可以顺理成章地做出诊断，也并不是所有的检查都可以发现病变。

除了苦练基本功，认真负责之外，有时候，第六感和运气也真的是不可或缺。