年过七旬的周爷爷患有高血压，以前为了测量血压，他都要定期去龙潭社区卫生服务中心。自从龙潭社区卫生服务中心开始实施“家庭医生和微网格员”融合模式后，周爷爷就省事多了。

平时感觉身上不舒服，或是感觉血压有波动，周爷爷只需要给小区的微网格员打个电话，微网格员便会将周爷爷的情况告诉给龙潭社区卫生服务中心负责该片区的家庭医生。而家庭医生接到通知后，便会通过电话询问周爷爷情况，对其进行健康管理。

感受到家门口医疗健康服务变化的不只有周爷爷，生活在龙潭社区的居民们都有所感。为了更好地满足居民的健康需求，龙潭社区卫生服务中心积极探索“家庭医生和微网格员”融合模式，把网格触角延伸到每一户家庭。

在最小化的健康服务范围内

发挥最大化的健康服务能力

作为社区卫生中心的医护人员，在对辖区内居民进行健康管理时，往往会面临同一个问题：部分社区居民意识健康没有跟上，总认为自己身体健康不会生病，不跟医生打交道，也不做好健康管理，甚至免费体检也懒得做。

对于社区医护人员来说，这些居民很难保证不会突发健康问题，而当健康问题来临时，他们应该如何最快得到帮助？龙潭社区卫生服务中心经过讨论后，决定让微网格员融入家庭医生团队。

“所谓‘家庭医生和微网格员’双向融合，就是以多元参与为抓手，联动各社区的微网格员，以及家庭医生团队，帮助辖区内高血压、糖尿病，以及各种慢病患者进行健康管理，让健康知识、健康体检等更好地进入辖区内每一个家庭。”龙潭社区卫生服务中心健康管理科科长钟丽说到。

今年五月初，龙潭社区卫生服务中心开展了社区微网格员的招募工作，让社区微网格员融入家庭医生团队。整个团队共划分成个17支小队，每个小队按照标准化配置，由一名临床医生、一名护士、一名药剂师，再加上微网格员组成，对辖区内近60个小区进行管理。

微网格员们分别负责不同的小区院落，他们有的是小区物业工作人员，有的是快递点工作人员，还有的是小区保安等等。他们与自己所在范围内的居民大多相熟，掌握着小区内的各种“风吹草动”。一旦自己负责的小区内有居民遇到了健康问题，他们会上报给家庭医生，并做好记录。

建立和完善居民间联络机制

更好织就居民健康“防护网”

微网格员们的还有一大优势，他们分散在辖区内各个小区”，以集腋成裘、串珠成链之势，与家庭医生们共同织就一张“健康防护网”，建立和完善与社区居民的联络机制。

通过调查问卷、走访、信息填表等形式，收集辖区内居民信息，对辖区经济困难居民、老年居民、糖尿病居民、高血压居民等重点人群进行精准摸底，建立困难群众健康档案，一对一开展健康管理，包括为困难群众提供带药、康复训练指导及健康体检等。

钟丽给我们讲了一个典型案例。有一名65岁的老大爷，本身患有基础疾病，但一直没有参加过体检。微网格员知道后主动与老大爷进行联系，了解到老大爷是因为行动不便，再加上健康意识不强，才一直没有来体检。

龙潭社区卫生服务中心的家庭医生从微网格员处了解情况后，当即决定带上体检设备，上门给老大爷进行检查。结果体检后发现，老大爷出现肾囊肿，且压迫到了血管，体检医生当即建议老大爷进行进一步检查。“幸好我们的微网格员带着家庭医生来上门体检，及时帮老大爷发现了问题，他特别感谢我们。”钟丽说到。

从建立家庭医生和微网格员双向融合，到微网格员“摸”清居民健康情况和需求，再到家庭医生根据居民情况有针对地提供巡诊和健康管理，最后到家庭医生与微网格员定期随访……龙潭社区卫生服务中心这一整套“组合拳”下来，不仅打破了地域空间的壁垒限制，为辖区居民构筑起一道健康屏障，更是赢得了居民们的交口称赞。

据了解，未来龙潭社区卫生服务中心还将不断扩大家庭医生与微网格员的团队人数，当好辖区居民的普及健康知识“宣传员”、健康入户随访“领路员”、健康管理服务“联络员”。让家庭医生与微网格员们一起，下沉到社区、院落，在细微处发力，诠释好群众健康“守门人”的含义。

四川名医编辑 曾伟