“急性胰腺炎如果处理不好，就如老虎没有关进笼子里。” 虽然不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异，但若诊治不及时不到位，重症急性胰腺炎患者将经历两次“死亡高峰”。

急性胰腺炎急性期治疗分期按器官功能逆转恢复的时间窗大致可以分为：器官功能急性快速逆转期，时间窗在24~96小时；亚急性逆转期，时间窗在4~28天；慢性逆转期，时间窗为28天以后到功能恢复（或死亡）。

在急性快速逆转期，急诊或重症医学科医生该如何把握治疗节奏，尽可能避免急性胰腺炎患者演变为重症患者，从而降低费用，缩短治疗时间？对此，《医师报》在“第十届重症急性胰腺炎专题研讨会暨2023年江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间，围绕急性胰腺炎急性快速逆转期诊疗相关问题，特别专访了南京中医药大学附属中西医结合医院（江苏省中西医结合医院）重症医学科主任、急诊科主任倪海滨教授。

倪海滨教授

把握器官功能快速恢复“黄金时间窗”

倪海滨教授指出，急性胰腺炎诊治的质量控制分为数个阶段，其中第一阶段即急性期阶段，需要通过相应救治尽快恢复器官功能损伤，稳定病情，而这一步常在急诊科完成。若患者因救治不及时、血管粥样硬化、慢性肾脏疾病、心血管疾病等出现器官功能障碍，无法在发病24~96小时内通过治疗快速恢复器官功能，则将进入疾病的亚急性、慢性恢复期，这时就需要更多复杂技术介入，且救治过程较为漫长，患者花费较大，治疗效果相比于急性期得到充分治疗者欠佳。因此，24~96小时的治疗时间窗极为重要。

“发生急性胰腺炎时，炎症反应会导致患者血管通透性改变，在胰腺周围、腹腔中出现液体渗漏积聚，导致胰腺呈缺血状态，胃肠、肾脏等器官出现低灌注。此时，快速补液是恢复胰腺灌注、促进器官功能恢复的重要治疗手段。”倪海滨教授指出，液体复苏时主张使用乳酸钠林格、碳酸氢钠林格液等平衡盐溶液。当然，也可以使用胶体溶液，但要避免使用葡萄糖、果糖等液体来扩容。

按照质量控制方案，补液应分两个阶段，第一阶段为给予负荷量，不是“温水煮青蛙”式缓慢输注，而是快速补充，尽快恢复循环容量，一般约1000 mL/h，具体补液量可按10-20ml/kg体重计算得出。

在补液过程中，要动态观察患者红细胞压积等指标，力求通过平衡盐溶液使其在三小时内回落到45%以下。尿量也是衡量补液效果的重要指标，理想状况下应使无肾功能异常的患者在液体复苏3小时后尿量至少达到0.5-1ml/kg.h，即每小时60 mL以上，最低应不低于每小时30 mL。胰腺炎患者常伴有交感神经兴奋，故心率并不能反应实际情况，心率只能作为辅助参考指标。乳酸水平亦可以作为辅助参考指标。“如果复苏3小时后红细胞压积仍大于45%，则需继续复苏。” 倪海滨教授强调。

“三步走”降低重症急性胰腺炎发生率

当红细胞压积＜45%；尿量≥0.5-1ml/kg.h，停止快速补液，进入液体补充的第二阶段，即维持阶段。

值得一提的是：当肺超声提示存在肺部B线，有肺水肿可能；当下腔静脉直径增粗，心超提示右心增大、左右心比例失调时，必须停止补液。倪海滨教授表示，在无法进行超声的情况下，亦可根据眼睑及肢体显性水肿情况决定是否暂停补液，

由于快速补液后，晶体液进行血管内外交换，尚存在炎症反应和液体渗漏，因而如果仅依存有限的快速补充，数小时后会再度出现灌注缺乏，进而加速炎症因子释放，器官功能会进一步损伤，故必须不断维持液体总量。维持阶段至少要持续10~12小时以上，按照每小时每公斤体重1.5~2 mL给予液体，并在每3~4个小时评估患者显性或隐性水肿情况。

“从治疗节奏角度看：液体复苏是急性期器官功能快速逆转的第一步：按体重给予负荷量和维持量，在液体复苏中进行过程管理；第二步是病因的控制，比如胆源性或高脂性的病因进行去除或控制；第三步：早期肠内营养，包括经胃或经空肠营养，并监测管理腹内压，结合中医药进行胃肠功能维护。”倪海滨教授总结说：“经过以上多步骤、多节奏的诊治，使患者器官功能进入逐步恢复阶段，这样就形成了以液体复苏为起始的整体框架。如此一个复苏框架也是我们团队对急性胰腺炎患者救治经验和体会的总结。希望我们的一线救治经验可以得到推广，降低重症急性胰腺炎发生率，减少整个治疗的费用，让患者获益。”

医院特色

江苏省中西医结合医院：快速逆转急性胰腺炎患者器官功能

江苏省中西医结合医院急重症医学科是国家中医药管理局重点学科，目前拥有博导一人、硕导四人。在研和已完成课题包括国自然、江苏省科技厅社发、江苏省卫健委重点项目及江苏省中医药局项目共计20多个，发表中华及SCI文章50多篇。医院每年收治急性胰腺炎100例左右，10年来累计收治1000多例，在急性期完成器官功能快速逆转的患者比例在99%以上，相关成果后续将陆续发表。