医师报讯（融媒体记者 裘佳）社区获得性肺炎（CAP）虽然是呼吸科常见病、多发病，但重症CAP的病死率仍高达21％~54％。随着时间的推移、抗菌药物的广泛应用和新的病原学诊断技术的开展，病原菌及其耐药性也在发生着明显变迁。降低病死率，早期病原学诊断及合理的抗感染治疗仍是目前临床医生面临的重要挑战。
7月27日，第十八届301呼吸疾病高峰论坛·下呼吸道感染分会场上，来自解放军总医院的多位专家围绕CAP进行了典型病例分享、影像学分析、病理诊断以及抗感染药物合理应用的高水平、实用性分享，为临床实践提供指导。
01CAP诊治策略
CAP诊治四大重点难点问题
“关于CAP的诊治，在2016年国内诊治指南中提出了CAP诊治六步法，其中也包含了CAP诊治的重点和难点问题。”解放军总医院呼吸与危重症医学部呼吸感染科主任崔俊昌教授表示，CAP诊治的重点难点问题主要包括四个方面：诊断及鉴别诊断、病原学推测及病原学诊断、经验性抗感染治疗及治疗中的动态评估。
对于临床疑似CAP患者要注意与肺结核等特殊感染以及非感染性疾病（如肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症、非感染性肺间质性疾病等）进行鉴别。要注意基础病及免疫状态，注意影像对病原学诊断的提示作用，积极且合理的有创检查，以及mNGS结果的正确解读。
非典型病原菌是CAP常见病原菌，在重症CAP致病原中，军团菌及鹦鹉热衣原体占有非常重要的地位。覆盖非典型病原菌可以在很大程度上避免非典型病原菌CAP从轻症发展为重症。覆盖非典型病原菌治疗无效，不能除外非典型病原菌感染，应注意肺炎支原体对大环内酯类的高耐药率以及鹦鹉热衣原体对喹诺酮类反应较差。
CAP患者除在入院时对病情进行评估外，还需要进行动态评估和鉴别诊断。治疗无效时，应判断CAP的诊断是否有误，是否为非感染性疾病。明确为感染性肺炎时仍需注意对病原体的估计是否有误，药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药或是特殊病原体（结核、真菌或地方性感染病原体）所致。需要注意有无并发症或肺外感染的证据（如脓胸、迁徒性病灶、药物热等）。
CAP病原学诊断
需加强传统技术与新型技术互补
“社区获得性肺炎的病原体包括各类病原微生物如细菌、真菌、不典型病原体、病毒等。快速准确的病原检测是有效诊治的关键，但超过50%的患者未能诊断出明确的致病微生物。近年来，新型检测技术在病原诊断领域取得了迅速发展，在提高病原检出率的同时，也带来了新的挑战。”解放军总医院呼吸危重症医学部呼吸感染科副主任郭英华教授介绍，目前常用的传统检测方法包括涂片检查、微生物培养和组织病理学检测。免疫学检测方法主要包括抗原抗体检测和核酸检测。分子生物学检测技术如PCR和mNGS在感染性疾病诊断中起着重要作用，具有快速、全面和准确的优势。其中mNGS可以检测少见混合微生物感染，对于没有明确分子标记物的微生物也具有优势。然而，mNGS无法进行药敏测试，且不能区分污染和致病微生物。
郭教授表示，传统的培养方法仍是病原检测的“金标准”，其敏感度和特异度不容忽视。传统检测方法、血清学、PCR方法在临床应用时间较久，形成了完备的技术体系和质量控制方案，是呼吸道感染病原诊断的基础。多重PCR和mNGS等新技术在检测病原的种类和时效性上具有明显优势，在实际临床应用中与传统方法相互补充可以更好地服务临床。“病原诊断技术的进步只是提高了临床医生在呼吸道标本中发现病原的机会，我们终极目的是根据病原检测的结果确定呼吸道感染的病因，并提高抗感染药物应用的合理性，改善患者预后。”
02影像学
不同致病原感染性空洞CT特征
解放军总医院第一医学中心放射诊断料赵绍宏教授介绍了感染性空洞CT诊断和鉴别诊断的相关知识。空洞是病变坏死后经过支气管排出形成的腔隙，区别空洞和囊腔有时非常困难。导致空洞的病因包括感染性和非感染性的原因。感染急性期不易出现空洞，亚急性或吸收过程易出现空洞，感染性空洞的空洞腔（液、气）和空洞壁（厚、薄）易变化，且感染性空洞多数都可以愈合消失。
赵教授介绍了不同致病原引起的感染性空洞的表现和特点，强调病毒、支原体感染不形成空洞! 观察病变变化过程非常重要，急性期出现空洞的常见菌：金葡菌、肺炎球菌、克雷伯菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子菌；慢性病变空洞的常见菌：结核菌、奴卡菌、放线菌、隐球菌。赵教授表示，通过影像诊断病原菌还是比较困难的，强调了临床和影像结合对于诊断的重要性，希望临床医生开检查申请单时多写明一些临床信息。
03病理
病理诊断对慢性感染和机会性感染诊断有重要价值
解放军总医院第八医学中心病理科副主任陈文教授表示，呼吸系统感染性疾病的病理诊断在临床中具有重要意义，特别是对于慢性感染和机会性感染的诊断。他列举了几种常见的呼吸系统感染的病理特点和诊断方法，包括细菌感染：奴卡菌、放线菌、结核分枝杆菌；真菌感染：曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、孢子菌、隐球菌；病毒感染：巨细胞病毒、SARS、COVID-19；寄生虫感染：肺棘球病、肺吸虫。
结核需与结节病鉴别：结核的典型病理改变为肉芽肿中央存在干酪样坏死灶，有的组织标本（特别是穿刺标本）可能检测不到坏死灶；结核结节大小不等，并常相互融合；结节病特征性病理改变是散在的孤立的、大小较为一致的非干酪性肉芽肿，结节大小形态较一致，均匀分布，有时在肉芽肿内可查及星状小体。
04重点病原菌感染进展
鸟类及家禽接触史是
鹦鹉热衣原体感染的高危因素
解放军总医院呼吸与危重症医学部韩欣洁医师通过两例重症CAP病例报告，重点讲述了鹦鹉热衣原体肺炎的临床表现、影像学特点和防控措施。鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性、专性胞内寄生菌，属于嗜性衣原体属。病原菌通过受感染鸟类或家禽（鸡鸭、鸽子、金丝雀...... ）的粪便及其他排泄物排出，在环境中保持感染性数月。人类通过吸入鹦鹉热衣原体污染的气溶胶、粪便或羽毛的粉尘致病。多项研究表明，约有1%的社区获得性肺炎是感染鹦鹉热衣原体引起的，亚洲发病率低于欧洲和澳大利亚。鸟类及家禽接触史是鹦鹉热感染的高危因素。人群普遍易感，从事与禽鸟类相关职业人群、家中有禽鸟类的人群是高危人群。
临床表现主要为高热伴头痛、肌肉酸痛等症状，重症患者可能出现肝胆、肌肉、肾脏等肺外表现。影像学特点缺乏特异性，HRCT常见的征象早期表现为淡薄的云絮样磨玻璃影，进展后多为气腔实变、偏实性磨玻璃病灶、网格状病灶。诊断主要依靠血清学检查和宏基因二代测序技术。治疗常用四环素类药物，治疗疗程10~14 d以上。预后通常良好，但感染后易复发和再次感染。强调对于CAP患者病史询问的重要性，以及早期应用NGS技术进行诊断，及早启用抗生素治疗。
军团菌肺炎在重症CAP中占有重要地位
解放军总医院呼吸与危重症医学部段智梅副主任医师通过一例血液病患者军团菌肺炎病例，对军团菌的诊疗进展进行分享。军团菌是一种需氧革兰氏阴性、细胞内寄生菌。血清型1、4、5、6可致人类患病，军团菌肺炎报道的病例血清1型占＞80%。广泛存在于自然界中，尤其是温暖潮湿的环境，如人工冷水、天然水源、潮湿的土壤等。临床表现从庞蒂亚克热到致死性的重症肺炎，在ICU CAP中仅次于肺炎链球菌肺炎，死亡率近10%。易感因素包括：男性、年龄＞50岁、吸烟及嗜酒、有基础疾病、免疫缺陷、血液系统恶性肿瘤、铁过载、肿瘤坏死因子治疗、旅居史等。
军团菌肺炎的影像学改变也没有特异性，主要以多叶多段病变，以气腔实变或磨玻璃影为主，文献报道胸腔积液比例为15%~50%，在临床中可能更高。对于免疫缺陷宿主，可能表现为孤立或多发结节影，或空洞脓肿形成。军团菌肺炎的治疗主要药物为大环内酯类、喹诺酮类及四环素类药物。
重症金黄色葡萄球菌肺炎
随感染方式不同呈现影像学差异
解放军总医院呼吸与危重症医学部黄珊珊医师介绍了5例重症金黄色葡萄球菌肺炎病例。金黄色葡萄球菌肺炎发病率占CAP的5%左右，HAP的10%-30%，MRSA是HAP的主要致病原，死亡率高。致病力强弱取决于产生的毒素及侵袭性酶，如溶血毒素、杀白细胞素、血浆凝固酶等。易感人群为青少年、年老体弱者、有基础疾病者，如糖尿病、血液病、艾滋病等，或应用激素、抗癌药物及其他免疫抑制剂治疗者。感染方式以呼吸道入侵或经血液感染肺部，引起急性肺部化脓性肺部感染，分为原发性（吸入性）肺炎和继发性（血源性）肺炎。
金黄色葡萄球菌肺炎的临床特征包括急性起病、中毒症状明显、高热、咳黄脓痰、胸痛和呼吸困难等。影像学也分为原发性和继发性，原发性主要表现为小叶中心型结节和树芽征，多累及双下肺，肺脓肿还有肺膨出、肺气囊表现，胸腔积液；继发性表现为多发性点片状影，类圆形结节，滋养血管中脓胸或脓气胸，胸膜下楔形实性变。
重视高毒力肺克的发现与鉴别
解放军总医院呼吸与危重症医学部王博医师分享了一个高毒力肺克病例的诊断和救治过程。
高毒力肺克的致病性和致死率都非常高，还容易引起全身广泛的感染，是非常值得临床关注的一个病原菌。解放军总医院呼吸与危重症医学部呼吸感染科副主任刘慧莹教授介绍，高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）于1986年在我国台湾地区首次报道个案，引起单一化脓性病灶后，向其他组织迁徙感染。目前hvKP缺乏统一的定义，全球传播，以亚洲报道最多，亚裔以及曾前往亚洲旅行的人更易发生hvKP感染，肠道、鼻咽部、腹窝等部位均可定植，消化道为主，K1血清型ST23序列最为常见。与普通肺炎克雷伯菌（cKP）相比，hvKP可感染既往健康且年轻的社区人群，多见于医院门诊就诊者，男性多于女性，更常见于糖尿病患者，往往无胆道基础疾病，部分即使系统治疗仍有复发或新发感染，易合并血栓性静脉炎。
刘教授介绍了高毒力肺克肝脓肿（hvKPLA）、高毒力肺克肺脓肿，以及眼内炎、中枢神经系统感染、泌尿感染、坏死性筋膜炎等感染的流行病学情况、临床特征及诊治进展，并强调，高毒力肺克的毒力很强，也可以出现高耐药的情况，但并不是像传统认为的高毒力肺克就一定有高耐药性，目前对大多数药物还是敏感的，少数情况下可以出现耐药性很强的情况。耐药型高毒力肺克感染的患者预后较差，因此需要进行耐药性筛查。