最近一段时间，“支原体肺炎”成为了大家关注的焦点之一。成都市第三人民医院呼吸与危重症医学科副主任何萍来为大家解答关于“支原体肺炎”的诸多疑问和防治措施。

问

什么是支原体肺炎?

答

肺炎支原体肺炎我国人群社区获得性肺炎中最常见的类型，多见于 5 岁及以上儿童和青少年，尤其是学龄前和学龄期儿童。婴幼儿症状很轻微。支原体肺炎轻症患者经大环内酯类等药物治疗预后良好，但部分呈重症表现，个别发展为危重症，若未及时诊断和有效治疗，也可有生命危险或遗留闭塞性支气管炎等后遗症。

问

支原体肺炎有没有传染性？

答

支原体是导致肺炎的常见病原菌，占发病的12-20%。外形呈煎蛋样，体积很小。大约3-6年发生一次区域流行高峰，容易在学校、幼儿园和军队流行。我国在秋冬季节高发。最常见于儿童和30岁以下的青少年，50岁以上感染率降低。患者是主要的传染源，通过飞沫经呼吸道传播，儿童是最易感的人群。

问

支原体肺炎有哪些临床表现

答

患者的临床表现差异很大，从轻微到重型。但总体来说预后较好，死亡率低。

第一，上呼吸感染：扁桃体炎、鼻窦炎，部分可以表现为头痛，可出现急性中耳炎导致听力下降和耳膜疼痛。

第二，下呼吸道感染，肺炎及气管炎：尤其是支气管炎和细支气管炎最常见。表现为发热，咳嗽，气短，个别可有哮喘样吼喘。重症可以出现低氧和呼吸衰竭，需要吸氧甚至呼吸机辅助通气。如果患者咳嗽长达数周，需要与百日咳鉴别。胸部CT表现为肺实变和多发结节、纵膈淋巴结长大、胸腔积液可以提示支原体肺炎。

第三，其他器官损害：除呼吸道和肺之外，支原体肺炎患者也可以出现肝功能异常、脑炎、肾炎、皮疹、溶血性贫血、凝血功能异常。极少数患者可以发生血栓栓塞、弥漫性血管内凝血等严重并发症，需要医生高度警惕。

问

得了肺炎如何证实是支原体感染？

答

支原体感染不同于普通细菌感染，对头孢菌素和青霉素等常规抗菌素无效，因此明确支原体感染使用有效抗菌素非常重要。当患者CT证实为肺炎，怀疑是支原体感染，需要明确时，以下方法可帮助确诊：

第一，取咽拭子做支原体核酸检测，包括DNA和RNA，最快3小时出结果，准确可靠，是目前最佳诊断手段。

第二，抽血查血清抗体，检测方法数小时可出结果，但由于机体产生支原体抗体需要数天甚至数周以上，最早出现的IgM抗体阳性也至少需要4-5天，以后会逐渐升高，随病情好转后又逐渐回落，因此抗体不作为感染的早期诊断方法，但动态观察抗体水平的升高可协助诊断。

第三，支原体抗原检测，也就是检测支原体蛋白成分，出现阳性结果的诊断价值很大，但遗憾的是阳性敏感率比较低，容易漏诊。

第四，支原体培养阳性。但由于支原体体外生长缓慢，在4-7天以上，最佳培养时间长达3周，因此不作为常规使用。相应的体外药敏试验也无法常规开展。

第五，支原体耐药基因检测：一部分支原体患者对大环内酯类抗菌素耐药，因此耐药基因检测可以指导支原体的治疗，当是近年来新的检测技术，尤其在支原体大规模流行时更为重要。

引用指南：中国儿童支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识（2019年）。

问

得了支原体肺炎怎么治疗？

答

针对大环内酯类抗生素的疗程既往多有争论，本次指南对疗程进行了推荐，一般支原体载量越高，病情越重，治疗时间越长。一般疗程在10-14天，部分重症在3周以上，但不一定需要影像学完全吸收才停抗菌素。有效治疗药物是大环内酯类，例如阿奇霉素或克拉霉素等。而常见的青霉素和头孢菌素无效。我国支原体肺炎对大环内酯类抗菌素耐药率较高，耐药者推荐新型四环素类抗生素和喹诺酮类抗生素，前者主要包括多西环素和米诺环素，后者主要包括左氧氟沙星或莫西沙星或托氟沙星。8岁以下儿童使用四环素类抗生素可能影响牙齿生长，18岁以下儿童使用喹诺酮类抗生素可能影响软骨发育，需医生充分评估利弊，并取得家长知情同意。

国家卫生健康委员会《儿童肺炎支原体肺炎诊治指南（2023 年版）》重点解读

问

得了支原体肺炎一直高热，什么原因呢？

答

这种情况需要警惕难治性肺炎支原体肺炎，尤其是大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎，也就是说对大环内酯类抗菌素耐药。指支原体肺炎患儿使用大环内酯类抗生素正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学表现加重、出现肺外并发症。多在发热后5~7天，很少超过10天，误诊导致错失治疗最佳时机。因此，患儿经过大环内酯类抗生素正规治疗72 h，病情无改善或呈进一步加重就需要警惕了。一些孩子若在发病第 1~3 天内应用大环内酯类药物，尽管治疗72 h病情无明显改善，但也并未加重，仍可继续使用；但如果大环内酯类药物治疗72 h，仍有高热且病程已达 5 天以上，或病情加重，可能存在耐药或过度免疫炎症反应或混合感染，需要更换抗生素或联用糖皮质激素等。