医保基金监管是医疗保障工作的首要任务，对保障基金安全高效使用、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担、维护社会和谐稳定都具有重要意义。湖北省麻城市位于黄冈市北部，地处长江中游北岸的大别山中段南麓，是鄂豫皖三省交界处的一座县级市。全市总面积3747平方千米，多山区丘陵，辖3个街道、1个开发区、16个镇（乡）。2021年末全市户籍总人口113.96万，常住人口87.35万。现有医保定点医院35家，其中二级10家，一级25家。医保定点零售药店259家，定点个体诊所33家。定点分布总体较为分散，点多、面广、线长，基金监管面临较大压力。麻城市医保局一直以来高度重视基金监管工作，始终坚持严的基调，严的措施、严的氛围，做到“广覆盖、零容忍、严执法”。为此，特申请市委、市政府支持，成立专职监管机构——医疗保障基金核查中心，选配有相关专业经验的工作人员7人。
作为基层工作人员，我们需要经常深入医院开展检查，并与患者直接沟通。从费用报销的财务数字到对医疗服务行为定性定量研判，以及对各类问题的后期处置，面对医院、医生和患者群体无心之过或有心骗取，总让人感慨万千。笔者就从两起具体案件的查处，来谈谈基层监管工作的实际体会与工作思悟。
在麻城市人民医院住院的患者姚某某，之前属于精准扶贫对象，但他出院时却不能结算报销。经查找原因，发现其于同一时间段在外地某医院住院。找到线索后，我们迅速组织核查并向公安部门移交，发现该村居民吴某某、程某某、郑某某三人冒用其亲戚姚某某精准扶贫身份信息，分别于2017年10月—2021年4月在外地某医院累计住院7次，共计产生医疗费用40余万元。此案经市公安局、检察院、人民法院按法律程序商议并召开案件听证会认定，该案骗取的医保基金金额12万余元，已全部退回医保基金专户。医保局对姚某某作出暂停其医疗费用联网结算3个月的处罚。市人民法院对犯罪嫌疑人分别作出判决拘役六个月、缓刑八个月，并处罚金和有期徒刑一年九个月、缓刑二年，并处罚金等处罚。
另外一起使用他人身份信息冒名就医案件，是监管人员在大数据排查时发现的线索：姐姐刘某妮（之前系精准扶贫对象）参加大病保险，其妹刘某宜冒用姐姐刘某妮身份信息，于2019年4月至5月多次在当地和外地住院治疗。期间发生住院总费用17万余元，医保报销15万余元。此案经市公安局、检察院、人民法院按法律程序商议认定，该案骗取医保基金共计6万余元，已全部退回医保基金专户。刘某宜犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币三千元；其丈夫涉嫌共同诈骗也正在由公安机关进一步审理中。
这两起案件在查处中都是从紧盯细微线索入手，具有几个共同点。一是案件性质都是冒用他人身份就医。其实两个案件涉案人员都参加了居民医保，因患重病产生高额治疗费用，看到精准帮扶人员待遇报销比例更高，故铤而走险冒用亲属身份住院骗取医保基金和医疗救助资金。二是医院对核验患者参保身份落实责任不到位，在入院审核、日常查房问诊、出院等各个环节都未能对患者身份信息进行审核把关。三是涉案人员都来自农村山区，对冒用他人医保这种行为的违法性质和处罚后果不甚了解，存侥幸心理。经过严厉查处和教育，对基层群众起到了强烈的震慑作用，有着良好的警示教育意义。
实际上，不仅基层群众对医保法律法规和政策规章了解不足、法治意识淡薄，医疗机构在强烈的利益驱动下也会争抢“分食”医保基金。然而，受医保部门监管人员专业知识的不对称性和队伍力量不足等限制，我们在实际工作中肯定会存在发现问题不够全面、问题定性不够准确的情况。
尽管现在医保基金监管体制机制和机构队伍已经逐渐完善，但基层监管人员仍存在机构不够健全、力量较薄弱等问题，许多基层的监管力量和能力水平难以应对当前欺诈骗保方式的日趋复杂性和隐蔽性。
以本市为例，近年来，市领导对基金监管高度重视，在多任医保局局长的积极争取之下，我们虽然构建了7人队伍的专职核查机构，但面对百万参保人群和众多定点机构，仍感队伍力量薄弱、素质能力参差不齐，队伍中具有医疗、信息或执法业务能力的人员相当缺乏。加之现在的监管主要以事后回顾为主，虽能在一定程度上发现问题、追回损失，但在及时发现、有效制止方面存在短板，也会增大整改和追责难度。
在笔者看来，做好基层基金监管工作需从五个方面入手。一是提高政治站位和道德定位。从事医保监管，要有斗争精神，敢于监管、严于监管，勇于向欺诈骗保行为亮剑出重拳，严厉打击，决不姑息。要想做好监管工作，我们必须要全面深入地学习医保法律法规和规章政策，学习掌握行政处罚法、复议法、诉讼法等相关法律知识，唯有真正做到熟读法律、读透法律，方能依法监管，依法处理，做到公正、严格、规范、高效。在坚持“过罚相当”的同时秉持“罚教结合”，推动监管对象自觉守法，依法公正、合情合理处理医保领域一般违法行为。
二是严厉打击违法行为，进一步强化震慑。从根本上讲，绝大部分违法违规行为都是在侥幸、投机等负面心理的驱使下产生的。要加大对违法行为的处理力度，亟需进一步加强联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，做好行刑衔接、行纪衔接，加大典型案例曝光。统筹推进基金监管和重大案件查处工作，对检查发现的问题按照职责、权限分类移交、处理到位，进一步加大欺诈骗保、滥用基金等行为的代价成本，当好“孙悟空”，对别有用心、挖空心思欺诈骗取医保基金的各路“妖魔鬼怪”严厉打击、从严处理，进一步巩固和强化高压震慑。
三是加强业务培训，提高监管能力。积极参加上级医保部门组织的各类基金监管政策、法规培训，同时积极争取上级医保部门的技术支持、人才支持和组织保障，敢啃“硬骨头”，敢打攻坚战。在大数据运用和异地就医监管方面，更需要争取上级支持并及时移交疑点清单和问题线索，组织骨干力量进行深入分析并深入实地开展核实，不断提升监管质效。
四是加强同级部门协同，运用信息化监管手段。众人拾柴火焰高，众人划桨开大船。单打独斗，干不好监管工作。基层医保监管离不开卫生健康、公安、市场监管等部门的大力支持。持续深化部门协调联动，加强与相关部门的联系协作，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报和联合会商，及时掌握参保人死亡情况、注销信息等，最大程度避免医保基金冒领冒用情况发生，提高基金使用合规性；用好智能监管审核，对参保人员、定点机构等监管客体的医保基金使用情况进行全过程监督，做好事前防范和事中监管；配合行业主管部门落实好各项医疗服务制度，规范医疗机构诊疗行为和基金规范使用。
五是要充分发挥社会参与、群众监督。面对当前欺诈骗保形势仍然严峻、专业监管机构和监管力量仍然薄弱的现实难题，加强医保基金使用监督，需要充分发挥各级党组织、人大、政协、社区及参保单位的力量，用党建来引领基金监管工作，积极引导广大群众参与到正确使用医保基金、日常监管医保基金的行列中来，鼓励其通过合理渠道对医院、药店或个人的违法违规行为进行举报。通过购买第三方监督服务缓解人手不足、专业人才匮乏等问题。