近年来，为解决老百姓“看病难，看病贵”的难题，国家大力推进医疗体制改革，实行药品耗材零加成，推行带量采购、以量换价的方式来减轻患者药品费用负担。然而，在改革进程中，医疗费用持续上涨引起了社会普遍关注，耗材费用占病人总费用的比重、检查费用占病人总费用的比重日益上升，医院想方设法将收费的“价”与“量”进行转嫁，基层审计部门如何发现医院违规操作背后的“秘密”？如何拿下这根难啃的“骨头”？必须以大数据分析为依托开展公立医院改革情况审计。
初步探索 疑团重重
数据分析人员和医疗审计经验人员集中分析讨论数据需求，对B医院2019-2021年政策改革中涉及的业务数据进行分类采集转换，重点关注采购管理、收费政策落实、医疗资源配置等方面的具体情况，统计汇总住院收费明细、门诊收费明细、耗材收费比例、药品收费比例、医疗服务收入比例等数据，审查重要指标完成情况，关联分析住院门诊收费数据、A市医疗服务价格目录、药品耗材采购平台数据等内容，比对数据之间的“价”与“量”，发现医院存在部分异动指标、上万条收费异常情况，经审计初步判断，不符合常态，需进一步确定疑点问题。
寻找踪迹 抽丝剥茧
审计人员带着疑问，随机抽查骨科、消化内科、妇产科、五官科，深入科室向医护人员调查耗材、医疗项目收费情况，以了解医院基本管理情况为由，打消医护人员的顾虑，巧妙地将问题穿插其中。首先，向医护人员了解科室耗材使用情况，确定部分耗材常规使用数量。医护人员告诉审计人员，一般情况下，一个住院病人一天最多使用1具避光输液器、最多使用2具自动排气型袋式输液器；按普通软管留置针使用说明，留置针3天为病人更换一次，一颗留置针夏天可以连续用3天，冬天可以连续用4天，一个住院病人一天最多使用1颗留置针；高值耗材主要是骨科使用，和低值耗材不一样，住院病人使用耗材后先计费再入库，即入库量=出库量=销售量。其次，向医护人员了解医疗项目收费情况。医护人员告诉审计人员，收费标准完全参照A市医疗服务价格目录，全部照单录入HIS系统，计费人员不能随意更改，不会超过收费标准；确定医疗服务项目收费数量，一般情况下住院期间日常生活能力评定最多4次，疼痛综合评定最多3次；确定门诊开具医技次数，门诊病人当天开具当天医技项目；谈到胎心监测，医护人员说根据医生医嘱执行，病案中有胎心监测记录；谈到新生儿监护，医护人员说在新生儿先心病筛查中，包括心电监测和血氧饱和度监测，新生儿监护就是心电监测，监测仪器是一体机，均按小时收费；谈到耗材、医疗项目多收费的问题，医护人员肯定地说不会多收费，如果医生忘记下医嘱，护士又为病人开展了治疗项目，则在HIS系统中手动添加收费项目，考虑病人的负担，部分项目会少收费或不收费。最后，询问了部分正在住院的病人，病人谈到不清楚医院具体的收费标准，护士只会提醒定期交费，没有说明住院期间每项收费情况，出院结算时只有收费总金额，没有具体收费项目的明细金额。
向医护人员和病人了解结束后，审计人员分类整理问题现象，仔细研读A市医疗服务价格目录和收费相关的政策法规，缩小疑点筛查范围，找准风险点，确保审计思路的精确性。
火眼真睛 究其猫腻
根据调查掌握的证据，结合医疗政策法规，厘清收费内涵和收费标准，发散审计人的敏锐思维，保持对数据的警觉性和质疑性，确定不符合常规、过于频繁的情况，开始进行数据分析，找出疑点破绽。
1.在B医院业务数据中查询住院医用耗材收费数量及住院天数，通过医务人员的调查记录，确定部分低值耗材的使用说明和更换次数，分别以避光输液器收费数量大于住院天数、自动排气型袋式输液器收费数量大于住院天数的2倍、留置针收费数量大于住院天数的1/3为筛选条件，生成疑点记录，揭示是否有虚增低值耗材数量，变相提高医疗耗材价格的情况。
低值耗材收费思路分析图一
2.由于B医院耗材管理医贝系统没有与HIS系统业务数据连接，只能先从耗材管理医贝系统中分年度、分类别统计高值耗材的入库数量、出库数量，查询入库数量是否等于出库数量，若不相等，检查高值耗材管理环节的问题。再从医院业务数据中分年度、分类别统计住院病人的高值耗材收费数量，对比分析出库数量与收费数量，筛查两者数量不一致的疑点记录。若出库数量小于收费数量，揭示是否有虚增高值耗材数量，变相提高医疗耗材价格的情况；若出库数量大于收费数量，进一步与财务核算的采购数据关联对比，分析耗材采购数据的真实性，揭示是否有虚增采购支出不合理报销的情况。
高值耗材收费思路分析图二
3.在医院业务数据中查询医疗项目收费数量及住院天数，抽查医疗项目开展次数过于频繁的数据，分别以日常生活能力评定发生总次数大于3、疼痛综合评定发生总次数大于2、胎心监测收费数量大于住院天数的5倍、门诊同一病人同一医技每天开具数量大于2为筛选条件，生成疑点记录，揭示有无重复开展医疗项目，多记诊疗次数，变相超标收费的情况。
医疗项目重复收费思路分析图三
4.针对新生儿监护的调查了解，检查是否绑定医疗项目收费，审计人员还延伸查看血型鉴定和药敏检查。A市医疗服务价格目录规定：“新生儿监护包括心电监护、血氧饱和度监护”，“开展细菌培养及鉴定在未明确阳性的情况下，不能套餐收取细菌培养和常规药敏定性试验”，“开展ABO血型鉴定在未明确需要进行RH血型鉴定的情况下，不能套餐收取ABO血型鉴定和RH血型鉴定”。从住院病人收费明细表中筛查同时开展以上收费项目的数据，生成疑点记录，揭示是否有绑定医疗项目套餐收费的情况。
医疗项目组套收费思路分析图四
现场核实 拨云见日
审计人员迅速将疑点问题下发给医院核查，医院将核查意见返回给审计组，审计组再次对医院回复疑点问题为“否”的意见进行反复核对，不丢掉任何一个盲点，查阅病案等相关资料，并找来医护人员现场交谈，经多次核实后，确定存在虚增耗材数量、虚增医疗项目数量，重复收费，组套收费等弄虚作假、违规增加业务收入的问题。针对审计发现的问题，医院高度重视，全面清退违规收取的费用，及时进行整改。
解开谜底 柳暗花明
由于医疗法规制定了明确的收费标准，加之飞行检查力度的加大，B医院不直接在收费标准上“动手脚”，而是采用隐蔽手段，将“价”顺利转嫁到“量”上，通过虚增收费数量变相超标准收费来提高医院业务收入。针对B医院重复收费、乱收费的问题，审计人员深入剖析了这种违规操作的背后之“谜”，并提出可行性建议。
背后原因主要有三点：一是零加价政策前后收入差距大。药品耗材实行零加价政策后，医院为减少药品耗材零差价对整体收入造成的缩减，弥补前后业务收入差异，转变为提高医疗服务收费从而获取收益。二是薪酬制定不合理。医院将医疗收费项目与绩效工资直接挂钩，科室收入越多个人绩效就越多，导致医院各科室为了提高绩效工资、弥补科室各项超额成本，利用各种方式发生不合理创收，多收医疗项目费用和耗材费用。三是债务成本较高。医院举债较多，为了定期偿还债务，将债务偿还压力转嫁到病人身上，进一步增加了病人医疗费用负担。
审计对策及建议：一是建立医疗信息公开机制。搭建网络、热线电话、服务窗口等信息沟通平台，将医疗收费、耗材收费、医生技术水平等信息公示在平台上，发放住院患者费用一日清单，实现医患之间的透明性，保障信息对称。建立物价工作考核、违规收费责任追究等制度，促进行业规范和自我约束，将违规收费自查自纠工作常态化。二是优化公立医院薪酬管理。规范医务人员收入分配秩序，在实现薪酬激励的同时，严禁将医务人员薪酬与检查、化验、卫生材料等业务收入挂钩。三是加强成本管控。从领导队伍到一线医护人员全方位树立成本控制理念，切实降低医疗成本，财政、卫健、医院等部门成立新债责任考核追究组，对超规模、超标准和超负荷举债建设的行为，严肃问责相关负责人。
医疗收费管理是医院物价工作的重要内容，要充分运用信息管理手段，创新物价智能管理方法，由事后管理向源头管理、事中控制转变，切实维护好群众利益。
审计启示
由于医院数据体量大、医疗业务复杂多样，审计人员很难在短时间内全面熟悉医院业务，审计思路容易被医院牵着鼻子走。为了精准高效地挖掘行业共性和深层次问题，审计人员要仔细研读公立医院政策改革文件，坚持问题导向，创新研究思维，巧妙运用大数据技术手段，揭开“白衣”背后的经济漏洞。
医院审计过程中总结三点启示：一是灵活应用审计方法。医院审计过程中设计多样化的审计方法，实现常规手段下难以挖掘的问题。一方面，梳理医院资源配置情况、经济运行情况、成本核算、信息化系统运用、规划发展等方面的统计表，通过表格全面了解医院整体经营状况。另一方面，系统分析医院次均费用、病床周转率、检查费占比、医疗服务收入占比等各项绩效考核指标，纵向比对不同年度的指标变化趋势，从宏观层面评价医院管理及运营情况。二是充分利用内外部资源。审计人员缺乏医疗专业知识，不能直接判断医院的合理与否。要善于借力打力，借助医院内部力量，从医护人员的行为、表情、谈话内容中捕捉蛛丝马迹，抓住薄弱环节线索。整合利用外部资源，结合卫健、医保等行业主管部门的治理信息，分析医院以往违规事项及整改情况，从中获取问题线索。三是找准数据分析方向。基于业务数据的理解和洞察，根据政策文件梳理审计思维，紧抓医药耗材采购数据和患者收费数据两大板块，将相关数据关联比对，找出异常点后，不能打草惊蛇，待调查了解医务人员后，再次缩小分析范围，完善数据分析模型，提高疑点核实的精确度。
供稿单位：旺苍县审计局
作 者：高露丹