1月16日，广东省医疗保障局发布《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》（以下简称《办法》），明确医保定点医疗机构、零售药店、医师、药师、医保参保人等将被纳入医保信用管理，按积分分为ABCDE共5个等级，反映不同的信用风险，并实行对应的奖励、惩戒措施。

《办法》共7章44条，自2024年7月1日起施行，有效期两年。

哪些主体纳入管理？

信用评价等级如何划分？

失信会怎么罚？

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01.

哪些主体被纳入医保信用管理？

《办法》规定，纳入医保信用管理的主体有机构和个人两类。

机构类主体包括医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店和其他参与医疗保障活动的机构，范围涵盖医疗保障行政机关职权事项相关的法人和非法人组织；

个人类主体包括提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员、基本医疗保险参保人员，同时按国家规定将机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员纳入了范围。

02.

判断医保信用状态的依据有哪些？

《办法》规定了反映信用主体信用的信息共13大类，包括信用主体登记注册基本信息、司法裁判及执行信息、行政管理信息、信用主体的资质资格职称和职业资格信息、经营（活动）异常名录（状态）信息、失信主体名单信息、行政约定及其履行信息、信用承诺及其履行情况信息、信用评价结果信息、遵守法律法规情况信息、诚实守信相关荣誉信息、其他公共信用信息等。具体目录细则由省医保局负责制定。

县级以上医疗保障经办机构依托省医疗保障信用信息系统，建立各类信用主体的医疗保障信用档案，及时、准确、全面记录和归集医疗保障信用信息，维护信用主体信用记录。

03.

信用评价等级如何划分？

《办法》明确，医疗保障部门依据医疗保障信用信息，运用医疗保障信用评价规则，对信用主体的信用进行评价，确定其医保信用等级。

对同一类信用主体全省使用统一的评价规则，评价采取动态积分制，信用主体的信用积分受生效期内的正负面信用信息影响发生增减变化，按积分分为ABCDE五个等级，反映每类信用主体的不同信用风险。

ABCDE分别表示信用风险低或信用好、信用风险较低或信用较好、信用风险中等或信用一般、信用风险较高或信用较差、信用风险高或信用差。其中，被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。

04.

医保信用评价及失信认定结果有什么影响？

《办法》规定，医保部门将根据信用主体的信用风险情况在监督检查、协议管理、基金支付、绩效考核和公示宣传，以及“双随机、一公开”监管等方面落实分级分类管理和监督。依法依规按信用评价等级对信用主体实施信用激励，根据失信惩戒措施清单对严重失信主体、失信主体实施信用惩戒。

比如，对A和B级机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，“双随机、一公开”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高医疗保障基金预拨付额度。对于等级为A的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于30%；对于等级为B的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于50%。

对A级的机构类、个人类信用主体，在政务服务事项方面提供容缺受理、优先办理等便利；对其中个人类信用主体提供信用就医等便利。

被医保部门认定为严重失信或一般失信的主体，将由医保部门按失信惩戒措施清单实施惩戒。具体的惩戒措施清单按《全国失信惩戒措施基础清单》、广东省失信惩戒措施补充清单和地级以上市人民政府制定的失信惩戒措施补充清单规定。

05.

如何查询信用评价结果？

机构和个人信用主体可通过广东省医疗保障信息平台信用信息管理系统网站及移动终端，医保经办服务窗口、自助终端，以及“粤省事”（面向个人）和“粤商通”（面向企业）查询信用评价结果，同时，医疗保障部门也会将信用评价结果通过短信告知信用主体。

编辑 | 尹蓁 责编 | 张秀丽

来源 | 广东省医疗保障局

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