摘要：随着年龄的增长，老年人睡眠质量呈下降趋势。统计显示，40%～70%的老年人存在睡眠障碍，其中失眠症是最为常见的一种睡眠障碍，通常是患者对睡眠时间或睡眠质量不满意并影响日间社会功能的一种主观体验。长期失眠会导致老年人社会功能下降、认知功能受损、跌倒风险提高以及其他慢性疾病发病率与病死率的增加，对老年人的生活质量具有重要影响。因此，及时诊断并干预睡眠障碍，对于促进健康老龄化具有重要意义。

［关键词］睡眠障碍；生活质量；健康老龄化；老年人

2022年底中国人口普查数据显示，60岁及以上人口超2.8亿人，占总人口比例的19.8%，其中65岁及以上人口为2.1亿人，占总人口比例的14.9%。预计2030年，我国人口将达到14.6亿，而65岁以上人口将占总人口的16%。老年人的身心健康对公共卫生和社会负担起着至关重要的作用，其中睡眠问题对老年人的影响尤为突出。作为一种老年综合征，睡眠障碍被定义为睡眠的始发和（或）维持发生障碍，导致睡眠时间或睡眠质量不能满足个体的生理需要，并且影响日间功能。其中失眠症是最常见的一种睡眠障碍，通常是患者对睡眠时间或睡眠质量不满意并影响日间社会功能的一种主观体验。长期失眠会导致老年人社会功能下降、认知功能受损、跌倒风险提高以及慢性病发病率与病死率的增加，对老年人的生活质量具有重要影响。因此，及时诊断并干预睡眠障碍，对于促进健康老龄化具有重要意义。

01睡眠障碍的诊断

2014年国际睡眠障碍分类（ICSD）将睡眠障碍分为了7个主要类别，包括失眠症、睡眠相关呼吸障碍、中枢性嗜睡障碍、昼夜节律睡眠－觉醒障碍、睡眠相关运动障碍、异态睡眠和其他睡眠障碍（表1）。ICSD-3工作组选择将所有失眠诊断（即“原发性”和“合并症”）合并为单一的慢性失眠症（表2），其诊断包括：(1)入睡或睡眠维持困难的主诉；(2)充足的睡眠机会和良好的睡眠环境；(3)睡眠障碍导致白天产生后果，每周至少有3个晚上发生，持续至少3个月。

对于睡眠的主观评估措施有睡眠问卷及睡眠日记，睡眠问卷包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和失眠严重程度指数（ISI）。PSQI是一个包含19项的工具，用于评估1个月间隔内的睡眠质量和干扰情况，分数范围为0～21分，其中≥5分表明睡眠质量 较差。ISI是一份包含7项的调查问卷，用于评估上个月的夜间症状和失眠的影响，分数范围为0～28分，＞14分提示中度至重度失眠。

02睡眠障碍的流行病学现状

老年人中睡眠障碍的总体患病率为30%～48%，而失眠症的患病率为12%～20%。一项纳入18270名参与者的荟萃分析显示，失眠症的总患病率为19.6%（95％CI：12.3%～28.3%）。

随着年龄增长，睡眠障碍的患病率增加。浙江省德清县成年人睡眠障碍的调查显示，65岁以上年龄组睡眠障碍的患病率35.1%（95%CI：30.4%～39.8%），显著高于45～54岁年龄组的21.4%（95%CI：18.0%～25.4%，P＜0.001）。在老年人和超高龄老年人中也有同样趋势，即睡眠障碍患病率60～69岁者为54.1%，≥80岁者为72.7%（P＜ 0.001）。上海城市居民睡眠状况的研究发现，40～60岁男性的睡眠障碍发生率高于60岁及以上男性，这可能是因为40～60岁男性工作和生活方面承受的压力更大。

中国农村老年人的睡眠障碍患病率33.8%～49.7%。一项针对2195名居住在山东省农村地区65岁及以上老年人的研究发现，睡眠障碍患病率为33.8%，其中女性为39.2%，男性为26.3%（p＜0.01）。相比农村，城市居民睡眠障碍的患病率相对更低，关于东莞市城市居民的研究显示，社区老年人（65岁及以上）睡眠障碍的患病率为22.1%。对山东省15345名老年人的横断面研究显示，城市睡眠障碍患病率22.6%低于农村的25.4％，这可能是由于城乡在经济、文化、教育、医疗保障服务、居住环境、生活便利服务等方面的差异所致。

居住于养老机构的老年人具有更高的睡眠障碍患病率。对斯里兰卡养老机构300人（60～102岁）的研究发现，老年睡眠障碍患病率为55.5%（95%CI：49.5%～61.0%）。而对中国养老机构817人的研究现，老年睡眠障碍的患病率为67.3%，不同性别之间差异无统计学意义。此外，离婚、分居或丧偶的人也比已婚者更容易失眠。韩国一项随访4年的观察性研究显示，婚姻质量较低的老年人（55～74岁）在随访时更有可能出现睡眠障碍。

03 睡眠障碍的病因

3.1 生物学因素  生命周期的睡眠和昼夜节律随着年龄的增长发生改变，包括导致深度睡眠减少、睡眠碎片化和早醒的昼夜节律变化。从中年开始，成年人花在慢波睡眠和快速眼动睡眠上的时间就会减少；60岁以后，睡眠效率持续下降，入睡后觉醒度显著增加，但睡眠潜伏期没有变化。过度觉醒表现为睡眠和清醒时全身代谢率升高，睡眠早期皮质醇和促肾上腺皮质激素升高，心率变异性副交感神经张力降低，可能导致慢性代谢紊乱、基础炎症反应水平增加。

有失眠症状、昼夜节律延迟的老年人，往往存在昼夜节律分散和缺乏同步性的问题。早醒可能会导致白天频繁小睡，从而进一步加剧夜间失眠问题。此外，一些老年人总睡眠时间的自然缩短可能会对睡眠持续时间产生不切实际的期望，产生焦虑，进而导致或加重失眠。

3.2  社会心理学模型  皮尔曼构建了一个三因素模型来解释失眠的病因和持续性，其认为，个体的易感性和先天倾向遇到诱发因素时，会导致急性失眠，而负性想法和非适应性应对行为将产生条件性唤醒，即失眠与床或卧室环境形成不良的条件反射，多次重复后习惯并维持至慢性失眠。

易感性因素：即遗传或潜在的人格特征，如基础焦虑水平、认知特点、睡眠障碍家族史等，高水平焦虑或高度兴奋的个体发生失眠的风险增加。

诱发性因素：主要指应激事件，如工作压力、创伤事件或情绪问题所导致的睡眠困难。对于老年人，日益加重的健康问题负担，包括睡眠干扰症状（例如夜尿、呼吸困难、疼痛）、退休后生活方式的改变、身体功能不佳和多重用药均可诱发失眠。

维持性因素：即不恰当的应对行为，如不良习惯、午睡赖床等补偿性策略、对睡眠过度担心、社会隔离、照护和丧亲之痛。

04睡眠障碍的危害

睡眠障碍会导致全因死亡率、心血管风险、高血压与糖尿病等慢性疾病发生率增加，社会功能下降，认知功能受损，跌倒风险提高。

一项纳入超40万英国成人、随访超过8年的队列研究显示，与睡眠时间7h/d相比，睡眠时间≤5h/d和≥9h/d均与较高的全因死亡率（HR＝1.25，95%CI：1.16～1.34和HR＝1.30,95%CI：1.22～1.38）、心血管事件死亡率（HR＝1.27，95%CI：1.09～1.49和HR＝1.32，95%CI：1.16～1.50）相关；较长的睡眠时间（≥9h/d）与较高的癌症病死率（HR＝1.19，95%CI：1.10～1.30）和癌症发病率（HR＝1.08，95%CI：1.04～1.12）相关；提示睡眠时间不足或嗜睡均可导致健康问题。

对纳入了18项涉及成人受试者的荟萃分析发现，睡眠不足与心血管风险增加相关（RR＝1.09，95%CI：1.02～1.16，P＝0.009）。对中国农村地区老年人的睡眠状况研究显示，睡眠障碍与高血压（OR＝1.28，95%CI：1.06～1.54）、冠心病（OR＝1.60，95%CI：1.27～2.00）、慢性阻塞性肺疾病（OR＝1.82，95%CI：1.34～2.49）显著相关。

与睡眠时间7h/d相比，睡眠时间≤５h/d的个体，睡眠时间每缩短1h，罹患2型糖尿病的相对风险为1.09（95%CI：1.04～1.15）。对4785名65岁以上的中国老年人的横断面研究发现，短时间睡眠（＜7h/d）与代谢综合征无关，长时间睡眠（＞8h/d）可降低53%的发生率（OR＝0.47；95%CI：0.23～0.96）。

睡眠障碍可能会导致肺癌、前列腺癌等发病率增加；此外，失眠是老年患者跌倒的密切相关因素。一项纳入15000名中国老年人的队列研究显示，较低的睡眠效率与较高的记忆障碍风险和较差的认知功能相关，并具有剂量反应模式（趋势P＜0.001）。

05睡眠障碍的治疗

睡眠障碍的治疗可分为药物治疗、认知行为治疗及物理治疗。

5.1  药物治疗  治疗药物主要分为苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类、褪黑素及褪黑素受体激动剂、抗抑郁药和其他类型。

5.1.1  苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类药物  通过与γ-氨基丁酸A型受体上的特定受体位点结合发挥作用，不同之处在于非苯二氮类药物对α-1受体亚类更具选择性。苯二氮䓬类药物根据半衰期的不同，可分为短效（如艾司唑仑、奥沙西泮）、中效（阿普唑仑、劳拉西泮）、长效（如地西泮、氯硝西泮）药物，改善失眠症状，例如入睡潜伏期、夜间觉醒次数、总睡眠时间和睡眠质量。半衰期短的药物起效快、作用时间短，但使用超过4周可能会导致耐受性、依赖性、失眠反弹、日间镇静残留、运动不协调、认知障碍以及住院老年人跌倒风险增加。非苯二氮䓬类药物在老年人中具有与苯二氮䓬类药物相似的不良事件（例如谵妄、跌倒、骨折），睡眠潜伏期和持续时间的改善微乎其微。美国老年医学会于2019年更新的Beers标准强烈建议老年人尽可能避免使用这些药物。

5.1.2  抗抑郁药  各种抗抑郁药，包括5-羟色胺再摄取抑制剂（曲唑酮）、三环类抗抑郁药（多塞平）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺抗抑郁药（米氮平）等，都具有镇静作用，常用于治疗失眠。曲唑酮广泛用于治疗失眠，剂量为25～100mg，但在老年人群中可能出现头晕、心律失常、直立性低血压和潜在阴茎异常勃起等不良事件。多塞平被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗失眠，剂量为3～6mg。对65岁及以上男性和女性进行的研究表明，服用1mg和3mg剂量的多塞平可显著改善入睡时间、睡眠持续时间、睡眠质量和整体治疗结果。米氮平为具有强5-羟色胺2拮抗作用的抗抑郁药，可改善睡眠潜伏期、睡眠效率和入睡后觉醒情况。

5.1.3  褪黑素及褪黑素受体激动剂  褪黑素是一种天然激素，在松果体中由前体氨基酸L-色氨酸合成并释放到第三脑室，可调节睡眠－觉醒周期，但其释放随着年龄的增长而减少。一项针对近100万成年人的上市后研究报告称，不良反应发生率为0.08%，其中最常见的是头痛和头晕。阿戈美拉汀作为褪黑素受体激动剂，被FDA批准用于治疗失眠。一项针对老年人（65岁或以上）的研究中，阿戈美拉汀治疗5周的过程中可减少患者的睡眠潜伏期，并且没有明显的失眠反弹或戒断效应。

5.1.4  其他  苏沃雷生是FDA批准的第一个双重食欲素受体拮抗剂，处方剂量为10～20mg。它针对调节睡眠一觉醒周期促进觉醒的神经肽，在缩短睡眠潜伏期和增加总睡眠时间方面有效。研究显示，与接受安慰剂的患者相比，接受苏沃雷生的患者更有可能出现嗜睡、疲劳、异常梦境、口干等不良反应。

5.2  认知行为疗法  失眠的认知行为疗法（CBT-I）可通过健康教育，培养更好的控制感和应对技巧来管理睡眠，对失眠严重程度、入睡潜伏期和睡眠效率具有显著影响。CBT-I主要治疗内容包括：睡眠时间限制疗法、刺激控制疗法、睡眠卫生教育、认知疗法、放松疗法等。美国医师学会推荐CBT-I作为成人失眠的一线治疗方法。

5.2.1  睡眠时间限制疗法  通过一系列调整患者睡眠时间的步骤，减少患者在床上醒着的时间，使其在床上的时间尽量接近其实际睡眠时间，帮助患者提高睡眠质量、增加睡眠的连续性、提升睡眠效率。

5.2.2  刺激控制法  对于长期失眠的患者，床和卧室与睡眠无法产生反射联系，刺激控制法的目的是通过减少睡眠环境中与睡眠不相符的刺激，在床上只做与睡眠相关的事情，从而重新建立正确的睡眠与床和卧室之间的联结，包括仅在感到疲倦时才上床睡觉，不要在床上阅读或工作，如果在15～20min内无法入睡就离开床以及每天早上保持固定的起床时间。

5.2.3  睡眠卫生教育  睡眠卫生教育包括多种促进健康稳定睡眠和无干扰睡眠环境的干预措施。干预措施包括避免白天小睡、保持规律的睡眠时间表、限制对睡眠产生不利影响的物质，如含咖啡因的饮料、尼古丁和酒精；定期锻炼，但不要在睡前2h内锻炼；保持卧室安静、黑暗、温度凉爽、舒适。Chinoy等研究显示，电子产品发出的短波长蓝光会干扰褪黑激素的自然分泌，限制睡前使用电子屏幕可促进睡眠。

5.3 物理治疗  经颅微电流刺激（CES）的基本原理是微电流刺激使大脑皮质产生感应电流，通过变神经细胞膜电位及大脑皮质神经元动作电位影响脑内代谢和神经电活动。微电流刺激经大脑边缘系统作用于丘脑等部位，促进5-羟色胺、β-内啡肽、γ-氨基丁酸的释放，并降低血清皮质醇水平，而控制焦虑与紧张、改善睡眠。特定频率和强度的微电流可以诱导慢波睡眠的产生，增加深睡眠时长。在一项囊括53名受试者的荟萃分析中，CES组的失眠严重程度低于对照组（95%CI：-1.61～-0.43，P＝0.0006）。

06总 结

老年人群普遍存在睡眠障碍，其中失眠症是最常见的睡眠障碍之一。高龄、农村、居住于养老机构、离婚的老年人睡眠障碍发生率更高，不同性别老年人的睡眠障碍发生率仍有争议。睡眠障碍可导致全因死亡率、心血管风险、高血压、糖尿病等慢性疾病发生率增加。治疗睡眠障碍的药物种类繁多，但存在各种不良反应，应谨慎使用。失眠的认知行为疗法是失眠的一线治疗方法。

来源：中国临床保健杂志

作者简介：胡汝锐，硕士研究生

通讯作者：康琳，主任医师

参考文献 略（见《中国临床保健杂志》2024年第2期）

专家简介

康琳主任

康琳，医学博士；主任医师；硕士生导师；北京协和医院老年医学科主任

中华医学会老年医学分会第十届青年委员会副主任委员
中华医学会老年医学分会老年营养不良与肌少症学组委员兼秘书
北京医师协会老年医学专科医师分会常务理事兼总干事
北京医师协会老年医学专科青年医师分会会长
北京医学会肠外肠内营养学分会第二届青年委员会副主任委员
北京医学奖励基金会老年医学专业委员会常务委员
中国微循环学会神经变性病专业委员会医养结合学组第一届委员会副主任委员
中国职业技术教育学会康养康育专业委员会副主任委员
北京高血压防治协会老年病专业委员会秘书长
北京健康文化促进会营养健康专业委员会秘书长
国家心血管病专家委员会健康生活方式医学专业委员会常务委员
世界华人医师协会会员 亚洲肌少症工作组成员
中华医学会《中国临床案例成果数据库》学术指导委员会委员
国家卫健委老龄健康专家