1.急腹症的定义
急腹症属临床常见病、多发病，是由腹腔内外病变引起的以急性腹痛为主要表现的腹部疾病总称。具有发病急骤和需要紧急处理的特点，主要临床表现以突然发作的腹痛为主要症状，伴有恶心、呕吐、发热、腹胀、压痛、反跳痛或肌紧张等，严重时可发生中毒性休克。急腹症往往意味着病变广泛及病情严重，无论是何种疾病，患者家属都应当立即寻求救治，由医生根据患者的病史和其他并发症状进行鉴别诊断。在未得到医生救治和诊断之前，切不可给患者服用止痛药物或饮酒以免加重病情和掩盖症状。
那么，如何正确认识急腹症，急腹症有哪些种类呢？应急总医院急诊科副主任医师周虹为大家支招。
在急腹症中，一类是需要外科干预的疾病，包括腹腔空腔脏器穿孔、梗阻、感染，实质脏器的破裂出血及血管性疾病，此类称之为外科急腹症。外科急腹症的原发病灶位于腹腔内脏器，其病理生理机制主要是腹腔脏器出现破裂出血、炎症感染、梗阻或穿孔，常见疾病包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、肠梗阻、输尿管结石等。腹痛作为外科急腹症首发且最重要的症状，其出现往往先于发热等全身症状，具有逐渐加重或呈阵发性加重表现，腹痛可表现为持续性或阵发性钝痛、剧痛、绞痛，并常伴有恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等胃肠功能紊乱的临床表现。查体时可发现不同程度相应部位的压痛，腹痛定位较明确，累及腹膜时可出现腹膜刺激征。
另一类则是可转入内科保守治疗的疾病，包括腹腔内外脏器病损及全身性疾病，此类称之为内科急腹症。内科急腹症指的是由于多种非外科疾病引起的以突发腹痛为主要症状的一类疾病。原发病灶可位于腹腔内，常见疾病有急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、急性胰腺炎等。也可位于腹腔以外的器官，多数为胸腔内器官或全身性有关疾病所引起的腹痛，比如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎以及中毒及代谢性疾病等。其病理性质主要是炎症、感染和缺血。患者主要表现为病变器官相应临床症状，腹痛前常有发热、腹泻、胸痛等表现，腹痛多为伴随症状，起病较外科急腹症慢，疼痛程度相对较轻，腹痛持续时间较短或渐趋好转，查体时腹痛喜按，腹部常无明显压痛、缺乏明确的腹痛定位，且一般不出现腹膜刺激征。
2.急腹症的种类：根据病因急腹症的类型主要分为三种，包括空腔脏器病变、实质脏器病变及血管病变。
（1）空腔脏器病变，指发生在腹部空腔脏器如胃、十二指肠等脏器的病变。如穿孔、梗阻、炎症、出血等。
穿孔性急腹症：包括胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结直肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等等。突发性持续性腹痛、腹膜刺激征、气腹。有时有板状腹。上消化道穿孔或结肠穿孔可出现膈下游离气体。例如患者有节律性上腹痛病史，此次发病前有饥饿或暴饮暴食诱因，突然出现腹痛，腹膜刺激征明显，X线发现膈下游离气体，那么可诊断为上消化道穿孔（消化性溃疡穿孔）。若患者有胆囊结石病史，腹腔穿刺有胆汁样液体，则考虑为胆囊穿孔。可见病史询问非常重要。当然，不能据此确诊，但可以明辨检查方向。B超可确诊。CT更加清晰。
梗阻性急腹症：阵发性腹痛、腹胀、呕吐。如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤或炎症性肠病引起的梗阻。可根据各自特点做出诊断。B超或X线可作出诊断。
炎症性急腹症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。常表现为腹痛、腹膜刺激征、发热，可有寒战、白细胞升高，多伴有呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状。如右上腹痛，局部有压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阳性，可诊断为急性胆囊炎。B超可确诊。
出血性急腹症：包括胃十二指肠溃疡、胃肠道肿瘤引起的出血、胃肠道血管畸形引起的出血。注意询问患者病史，比如是否有消化性溃疡等。急性失血表现较为明显，面色苍白、烦躁、冷汗、脉搏细速等。女性病人要注意询问月经史，排除宫外孕破裂可能。
（2）实质脏器病变，发生在腹部实质性脏器如肝脏、脾脏等的病变。包括脏器的炎症（急性胰腺炎、肝脓肿等）、破裂出血（肝破裂、脾破裂）等。
（3）血管病变，腹部各脏器血管导致的病变。如腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管血栓形成或者栓塞，以及其他原因导致的供血障碍，如绞窄疝、肠扭转等。
3.属于妇科病变的急腹症
妇科急腹症是妇科最常见的一种急症，具有明显的急性下腹部疼痛，通常可能伴发出血、发热。妇科急腹症可以由于畸形、感染、妊娠、子宫内膜异位症、妇科肿瘤以及手术，甚至特发情况所引起。病因复杂，起病急，变化快，病情重的特点。若不能及时诊断和处理，容易导致严重后果，甚至危及生命。妇科急腹症在不同的年龄段病因则不同：在少儿时期，主要是畸形、闭经、痛经或者性伤害；在生育时期，主要是妊娠、流产、感染及肿瘤；在围绝经期或者绝经后期，主要是肿瘤、损伤和功能障碍。
总结常见病因如下：
（1）感染
急性盆腔炎是最经典的妇科急腹症。主要是由于下生殖道的细菌上行感染而引起急性附件炎、化脓性盆腔炎、弥漫性腹膜炎或者形成盆腔脓肿，可以并发菌血症，甚至中毒性休克。虽然感染引起的急腹症已经逐渐减少，但是在流产、产褥期或者是手术后妇科感染性急腹症仍时有发生，主要症状是发热和腹痛。急性盆腔炎易于迁延为慢性盆腔炎，形成慢性盆腔痛。
（2）妊娠
流产是最常见的妇科急腹症。腹痛、阴道流血是其主要特征。另外，异位妊娠（主要是输卵管妊娠）是最重要的妇科急腹症。主诉多为停经、腹痛和出血（阴道出血或腹腔内出血）。30%的异位妊娠患者没有明确的停经史，起病初期在输卵管破裂之前，腹痛通常也并不非常明显，只有10-20%有腹痛，可能只是有腹部坠胀，或者里急后重；阴道流血通常是少量的、不明显的、不规则的。至于晕厥和休克，乃是由于大出血造成的危急症状。
另外，在妊娠期间发生急腹症具有特殊性，是由于怀孕期间解剖位置和生理特征发生变化所致，在诊断上存在较大困难。主要表现如下：1.随着孕期增加，子宫随之增大，腹腔各脏器发生移位，使得炎症不易局限，病变器官不易触诊；2.妊娠期急腹症既涉及孕妇，也涉及胎儿，可选择的检查方法非常有限，如X线片、CT检查因具有辐射可能伤及胎儿而难以应用。目前大多数专家主张使用超声检查。有研究表明，采取经阴道超声联合经腹超声检查可大幅度提升其诊断准确性，显著提高超声在妊娠期急腹症的诊断价值。妊娠期急腹症在临床中相对少见，据有关研究报道妊娠期急腹症中以急性阑尾炎、肌瘤变性、卵巢囊肿蒂扭转及泌尿系结石最为常见，以异位妊娠破裂最为危急。妊娠期急腹症的特殊性使得治疗上存在较大困难，一旦处理不当，很可能导致流产、早产、死胎甚至一尸两命的严重后果。近年来，腹腔镜技术在妇科急腹症治疗方面已得到广泛应用，并取得良好效果，可作为一种安全有效治疗手段。
（3）子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病、多发病，发病率逐渐上升，其可引起慢性盆腔疼痛、不孕，形成结节、 包块，严重影响妇女的健康和生活质量；其病变广泛，形态多样，极具侵袭性和复发性，是难治之症。子宫内膜异位症除了腹膜型、深部侵润型以外，卵巢子宫内膜异位症囊肿（俗称“巧克力囊肿”） 也是常见的类型，通常发生的是慢性盆腔疼痛，但“巧克力囊肿”破裂可以引起急腹症。
（4）肿瘤
妇科肿瘤并发急腹症，最常见的是子宫肌瘤，主要是黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤蒂扭转。通常发生于体位变化、活动后。常规体检即可发现，B超检查能有帮助。黏膜下肌瘤有时通过阴道检查即可明确和处理，而浆膜下肌瘤则需经开腹或腹腔镜手术切除肌瘤。卵巢肿瘤蒂扭转并不少见，50%发生在卵巢囊性畸胎瘤（皮样囊肿），妊娠时易于发生。卵巢肿瘤破裂应注意肿瘤恶变或卵巢恶性肿瘤，此乃是肿瘤的“自我暴露”，是最麻烦的妇科急腹症。对于卵巢肿瘤的扭转和破裂应给予高度重视，是手术的指征。不可心存侥幸、保守过关，因为可能会涉及到卵巢的坏死，甚至潜在恶性的危险。
4.急腹症的治疗原则是及时、得当，一旦发生，患者要及时就诊，医生要及时处理，讲究一个“快”字，不可延误。
任何急腹症的治疗原则均是在最短的时间内抢救患者的生命，外科急腹症在治疗上有其别于内科急腹症的特点。
其一是要求采集病史与查体同时进行，诊断与治疗同时进行。外科急腹症不仅发病急，同时病情凶险，且进展迅速，绝大多数需要外科手术处理，延误病情将使病情会进一步加重，甚至危及生命。临床上应尽量争取时间尽早开始治疗，采集病史时应避免过多询问与诊治无关的内容，同时迅速做出系统全面、重点突出的体格检查，需要进一步完善检查时应选择检查时间短、简便易行、更有利于诊断的辅助检查方法，当得到初步诊断时便可同时展开相应治疗方案，做好术前准备，争取手术时间。
其二是要求严格把握急诊手术指征，例如当急性胆管炎患者未出现生命体征不稳、神志改变时，常无需急诊手术，但当其发展至急性梗阻性化脓性胆管炎时则需急诊行胆道减压手术；急诊手术由于缺少充分的术前准备，手术难度往往较大，术后并发症较多，传统手术方式多为开腹手术，但目前微创及介入技术的发展使得我们有了更多的选择：例如腹腔镜下阑尾切除、胆囊切除、胃穿孔修补；胃肠道出血选择性动脉栓塞；肝脓肿行超声引导下穿刺置管引流等。
其三是要求治疗的个体化，由于急腹症的病因众多，病情发展快，轻重缓急不尽相同，外科决策上难以按统一的治疗方案来指导与处理，这就要求处理外科急腹症上应因人、因时、因地开展个体化治疗。
内科急腹症治疗上包括去除诱因、根治病因、对症处理、支持治疗、防治并发症，往往以药物治疗为主。内科急腹症在发病前常有诱因，例如心绞痛发作前常有过度劳累，肺炎发生前常有淋雨受凉等诱因，去除诱因有利于避免疼痛再次发作；内科急腹症在治疗上应以根治腹腔以外器官疾病为基础，随着腹腔以外器官病损的好转，腹痛随之趋于缓解，腹痛多仅需予镇痛对症处理，但应避免在诊断未明确前使用强效镇痛药物，以免掩盖病情。同时，内科急腹症常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，呼吸循环功能障碍等情况，应予补液、维持血流动力学稳定、维持内环境稳定等支持治疗，并注意防治病情发展所引发的相关并发症。
来源：急诊科
作者：周虹
监制：彭雪征
编辑：莫鹏