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本报记者 胡克凡

试点效果显著解老年人照护痛点

记者：我国长期护理保险制度试点的效果如何？

戴卫东：试点城市进展已近两年，总体来说试点效果初显。这主要表现在新增定点养老机构和医疗机构近300家， 直接拉动2万人就业， 吸引社会投资70多亿元等。 在国家试点工作开展之前， 在先行先试的青岛、长春、南通等城市，已经释放出较明显的制度效益，如减轻失能老年人及其家庭的经济负担、加快医疗机构床位的周转、节省医疗保险基金的 “压床”支出、增加照护服务的就业岗位等。

记者：长期护理保险主要解决老人照护的哪些痛点？

戴卫东：人到老年，更多的是进入慢性病和失能状态。一般来说，这种状态是不可逆转的带病生存期。我国老年人收入普遍不高，如处于失能状态，家庭会承受不小的经济压力。

长期护理保险制度的功能主要有： 首先，以 “资金互济、风险共担”的社会保险筹资方式解决失能老年人的高额经济负担。其次，在政府的推动下，健全的照护服务供给解决老年人家庭照料人力不足的问题，尤其是在居家服务和社区服务中，直接提高老年人的生命质量。再次，引入长期护理保险制度后，有劳动意愿的家庭成员可以将照护重担交给长期护理服务体系。这样，照料人和被照料老年人的心情更加宽慰，两代人之间的相互体恤、亲情交流的良好氛围就会形成，促进家庭代际的良性互动。最后，老年人一旦失能后就可能导致生活不能自理甚至长期卧床不起，与外界的交往大为减少，严重者不得不断绝社会关系的往来。这种情况不仅使老年人的心情郁闷压抑，而且极不利于老年人的身心康复。通过专业的社会服务人员介入，在提供长期护理服务的同时，帮助老年人进行心理疏导，让他们重新回到熟悉的社区环境并参与其中，可在较大程度上维系老年人的社会关系网络。

各地试点探索亟待解决5大问题

记者： 长期护理保险制度在试点过程中，面临着哪些问题？

戴卫东：客观地讲，长期护理保险在我国还是新生事物，各地试点还都处于实践探索之中，没有统一的模式可循。从各试点城市公开的政策文件中分析发现，亟待解决的主要问题有以下几个方面：

一是缺乏地方政府公共财政的支持。15个试点城市当中体现公共财政投资责任的城市有7个。 有几个城市实行了个人缴费政策，但缴费额度较低。总体上，这些试点城市是以划拨医保结余基金为主要供款来源。

二是尚未有全国统一的失能等级评估标准可遵循。除了上海市制定了 《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》以外， 其它城市基本上采用Barthel指数评定量表，该量表指标简单、容易受评估人的主观意见影响。

三是医养结合走向存在一定偏差。不少地方实行 “养老机构里开设医院，医院里设立老年护理专区” 做法。 这种 “养老机构+医疗机构” 的简单 “1+1” 政策， 事实上在实践中已经造成不良后果，如养老服务由医保支付造成医保基金流失，医院办养老院造成专业医疗资源浪费。

四是保障方式单一化。有的地方规定只有接受定点照护机构的服务才享受长期护理保险待遇，这种方案设计有可能推动失能老人涌向医院导致 “社会性住院”现象。这样会对当前部分地区扭曲的医养结合产生推波助澜的作用。

五是长期护理保险支付有异化为医疗保险的附加险的倾向。多数试点城市长期护理保险的支付范围事实上以医疗护理为主，日常生活照料不占支付主体。 人社部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中规定，长期护理保险支付范围是 “与基本生活密切相关的”基础护理，并不是高精尖的、抢救性的、疾病 “可逆转的”医护服务，而是包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道护理、康复护理及清洁消毒等项目。 但是， 有的地区将专科护理、特殊护理等属于专业医疗护理的服务纳入支付范围当中；有的城市将某些病种住院患者的短期照护费用也纳入支付范围，还有一些城市参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

完善筹资和服务系统真正发挥好长护险作用

记者：如何才能真正发挥好长期护理保险的作用？

戴卫东：要使长期护理保险真正发挥作用， 最根本的是长期护理保险回归其本质，这包括筹资和服务两大系统。从筹资系统来说，最重要的是公共财政要有投入，还要调动参保人及其单位的缴费积极性。从服务系统来说，首先是民政与卫生计生两大部门对长期照护的认识应达成一致，不能将日常生活照料与康复护理人为地割裂开来；其次是逐步推动一个多元的照护服务供方市场体系的建设。长期护理保险筹资系统是服务系统的基础和保障，服务系统则是筹资系统的依托和目标。

当前重中之重是启动 “失能等级鉴定标准、服务供给遴选标准、护理员培养培训机制、服务质量监管机制”的 “四驾马车”配套体系建设。同时，在制度推进过程中，要积极探索与社会救助、 养老保险、 医疗保险、工伤保险等政策的管理衔接，降低长期护理保险基金重复支付的风险。

制度构建与探索满足老年人照护需求

记者：您认为机构、社区、家庭哪个是未来老年人照护的主体？

戴卫东： 国家 “十三五” 规划明确指出， 养老服务以 “居家为基础、 社区为依托、机构为补充”。20世纪五六十年代， 西方国家普遍以机构养老为主体来解决养老服务问题，在推进过程中发现机构养老模式不仅造成一定经济负担，而且产生了入院老年人生命质量下降问题。 到20世纪八九十年代开始转向以社区为依托的居家养老服务，社区成为居家照护服务的主体。这种转向既是西方国家的经验教训，更是我国未来照护服务体系建设的方向。

在失能老年人当中， 以轻度、 中度为主， 重度一般占比在3%左右。 在目前制度建设的初期，限于经济条件、人力资源以及供给体系等方面的原因，各地基本上以重度失能老年人的照护服务为突破口。但是，等到长期护理保险制度成熟后，无论是基于社会公平考量还是基于养老服务产业需要，都应该将全体失能老年人纳入。

记者：不同的护理方式对应着不同的支付渠道，未来照护的资金从哪里来，支付方式是什么？

戴卫东：当前，我国长期照护服务表现在三个方面：民政部门的日常生活照料、卫生计生部门的预防保健、人社部门的慢性病康复与治疗。我认为，下一步应该是在整合上述三个部门资金的基础上，实行多方缴费的社会保险制度。现在，各个试点城市采取划拨医疗保险结余基金的做法是经济新常态下的权宜之计， 存在较大的不可持续性风险。 借鉴OECD（经济合作发展组织） 国家开展长期护理保险制度的经验，筹资来源主要是个人和单位的缴费、财政补贴以及慈善基金的支持等。

就支付方式而言，为了保证实现制度建立的初衷，应该以照护服务供给为主，只有在边远山区、 海岛等偏僻的服务不可及地区，基于参保人的权益才可以采取现金支付方式。在养老机构或医疗机构接受服务失能老年人可按床日定额支付或限额支付，个人支付费用比例为20%-30%。