李若坤

上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤。HCC发生过程中，动脉血供增加，门静脉血供下降，表现为动脉期显著强化，伴门脉期或延迟期造影剂廓清，称为“快进快出”强化模式。目前美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝脏学会（EASL）、亚太肝病学会（AASLD）等推出的HCC指南中均指出，在高危人群中具有这种典型影像表现者即可明确HCC 诊断，而组织病理学证据并非诊断所必需。

我国于2011年推出了原发性肝癌诊疗规范，并于2017年进行更新，明确了影像学在高危人群筛查及诊断流程方面举足轻重的地位。规范指出，对HCC高危人群（HBV和/或HCV感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、有肝癌家族史等），应采用超声（US）联合甲胎蛋白（AFP）进行定期筛查（至少6个月一次）。对于检出的结节应通过动态增强影像技术进一步定性诊断，推荐的诊断工具包括US造影（CEUS）、动态增强CT、动态增强MRI和肝胆特异性对比剂增强MRI（EOB-MRI）。对US检查阴性但AFP持续升高者也需进一步行动态增强影像检查。数字减影血管造影（DSA）的诊断价值基本被上述动态增强影像技术所取代，AFP也纳入诊断流程。对于2 cm以上的病灶，上述4种影像技术有1种显示典型“快进快出”强化者即可明确HCC诊断；对于2 cm以下的病灶，则需要2种影像技术相互印证。对于2 cm以上病灶不符合“快进快出”者，新版规范推荐进行穿刺活检。

但是动态增强影像学技术对于2 cm以下HCC诊断能力不足，与移植肝脏病理对照显示敏感度仅33%。MRI具有多模态成像优势，可以从细胞分子水平早期识别肝硬化背景下的癌变结节，利用非血供特征协助诊断，主要包括以下方面：

（1）脂肪变性。HCC生成早期阶段新生动脉血管不足，组织处于缺血缺氧状态，易于产生脂肪变，可以通过T1WI化学位移成像显示。

（2）结中结。肝硬化结节发生局灶性癌变时，癌变区在T2WI呈高信号，伴动脉期强化，而非癌变区在T2WI呈等或低信号，缺少动脉期强化。

（3）铁廓清。约40%的肝硬化结节伴有铁沉积，这些铁沉积结节几乎都是良性的，但具有更高的癌变风险。铁是细胞增殖代谢中的必需物质，参与新陈代谢的众多环节（如DNA合成的核糖核苷酸还原酶需要铁作为辅助因子，能量通路中电子链的传递也需要铁才能发挥作用），结节癌变时因铁消耗增加而表现为铁廓清，可以通过T2WI或者磁敏感加权成像（SWI）检测。

（4）水分子弥散受限。HCC细胞密度高，组织间隙小，水分子运动受限，在弥散加权成像（DWI）上表现为高信号。

（5）肝胆特异性对比剂无摄取。约90%的HCC细胞膜上有机阴离子转运多肽（OATP）表达减低，在Gd-EOB-DTPA（商品名：普美显）增强MRI肝胆特异期呈低信号，良性肝硬化结节可正常或高表达OATP，在则肝胆特异期呈等或高信号。

现有的HCC国际诊断指南及国内诊疗规范均推荐以动态增强影像技术为主导的无创性诊断策略。影像技术的进步及临床转化应用大大提升了HCC的诊断水平，带动了了HCC治疗理念更新，推动了肝病学科发展，使患者不断获益。

专家简介

李若坤

上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科副主任医师，硕士生导师，影像医学与核医学专业博士、博士后。现任中华医学会放射学分会磁共振学组委员兼秘书、中国医师协会放射医师分会青委会副主任委员兼对比剂学组委员、中国医疗保健国际交流与促进会放射学分会青年委员。主要从事腹部影像学研究，尤其是肝脏影像学新技术的应用。承担国家自然科学基金青年项目、中国博士后科学基金等课题 6 项。以第一作者发表论文21篇。副主编专著1部、参编2部。研究论文获中国科协优秀论文奖（2017）、中华放射学杂志刘玉清院士优秀论文奖（2017）。

（来源：《国际肝病》编辑部）