文 / 基层医改专家徐毓才 编 / 袁月

【搜狐健康】制度，也称规章制度，是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、学习、生活秩序，保证各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力的应用文，一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们的行动准则。

制度具有三个特点：一是指导性和约束性。制度对相关人员做些什么工作、如何开展工作都有一定的提示和指导，同时也明确相关人员不得做什么，以及违背了会受到什么样的惩罚。

二是鞭策性和激励性。制度有时就张贴或悬挂在工作现场，随时鞭策和激励着人员遵守纪律、努力学习、勤奋工作 。

三是规范性和程序性。制度对实现工作程序的规范化，岗位责任的法规化，管理方法的科学化起着重大作用。

作为服务对象是人的健康与生命，接受服务者信息缺乏，与提供服务者存在严重信息不对称，同时服务需求被动，服务利用效益外在，服务需求不确定，服务费用支付多源的特殊的医疗服务，如果没有一个更加严谨规范的制度去规制服务提供者的行为，肯定是难以想象的，因此作为预防和处理医疗纠纷的《条例》，就更加重视制度的制定与实施。

《条例》第十条第一款的内容是啥？

基于此，在医疗纠纷预防“总纲”之后，《条例》紧接着就对医疗质量安全管理制度问题予以明确。《条例》第十条规定，医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。

如何理解和执行这一条？老徐通过学习，认为这一条款起码包含六层意思。

一、建制度

该款第一句话就是，医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度。尽管只是一句话，在理解时并不那么简单，一是回答了“谁”要制定并实施，是医疗机构，也就是医疗机构是责任主体；二是制度不但要制定，还要实施；三是此处讲的医疗质量安全管理制度，并没有一个具体的目录，也就是只要求要，但具体是哪些，没说，笔者认为，实际上是要求各单位要结合自己的实际需要去做，至少包括但不限于国家卫健委发布的18相医疗质量安全核心制度，即首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度 、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度 、查对制度、手术安全核查制度 、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度 、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度 、临床用血审核制度、信息安全管理制度，对于每一项制度的具体内容，也没有统一的版本，国家只给一个医疗质量安全核心制度要点，而且要求各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，因为各单位情况不同，只能根据各自的实际情况“完善本机构的”。

二、抓落实

不实施的制度和实施不严格的制度等于没有制度，因此该款明确提出医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度。

关于制度落实有两个著名的管理理论可做参考，一个是破窗效应(Break Pane Law)。美国斯坦福大学心理学家菲利普·辛巴杜(Philip Zimbardo)于1969年进行了一项实验，他找来两辆一模一样的汽车，把其中的一辆停在加州帕洛阿尔托的中产阶级社区，而另一辆停在相对杂乱的纽约布朗克斯区。停在布朗克斯的那辆，他把车牌摘掉，把顶棚打开，结果当天就被偷走了。而放在帕洛阿尔托的那一辆，一个星期也无人理睬。后来，辛巴杜用锤子把那辆车的玻璃敲了个大洞。结果，仅仅过了几个小时，它就不见了。

以这项实验为基础，政治学家威尔逊和犯罪学家凯琳提出了一个“破窗效应”效应，认为：如果有人打坏了一幢建筑物的窗户玻璃，而这扇窗户又得不到及时的维修，别人就可能受到某些暗示性的纵容去打烂更多的窗户。久而久之，这些破窗户就给人造成一种无序的感觉，结果在这种公众麻木不仁的氛围中，犯罪就会滋生、繁荣。

“破窗”效应告诉我们这样一个道理：一个小的错误如果得不到制止和纠正，就会鼓励其它人犯同样的错误甚至更多的人去犯更大的错误，同样从众心理和麻木不仁也是对社会秩序和管理秩序的破坏。

制度化建设在管理中已经是老生常谈了。但是，现实的情况往往是制度多，有效的执行少。长此以往，单位的发展会很尴尬。

“破窗”效应的本质是要求社会和企业以及任何一个管理主体建立一种防范“破窗”的机制、修复“破窗”的机制、严惩“破窗”的机制、保护“守窗”行为、确立人人“守窗”意识，从而实现全社会秩序的良性运转。

另一个理论是“热炉法则”。又称惩处法则，规章制度面前人人平等。它是将惩罚作为管理的一种基本方法：一个组织必须具有大家遵循的行为准则，当一个组织的行为准则的底线被突破的时候，必须给予恰当的惩罚。

热炉法则这个源自西方管理学家提出的惩罚原则，它的实际指导意义在于有人在工作中违反了规章制度，就象去碰触一个烧红的火炉，一定要让他受到“烫”的处罚。“热炉法则”告诉我们，这种处罚必须体现“三性”，即即刻性、预先示警性、彻底贯穿性。

即刻性：当某人要碰到火炉时，立即就会被烫，火炉对人，不分贵贱亲疏，管理制度也应如此，不分职务高低，适用于任何人，一律平等；违反制度的行为与处罚之间间隔时间过长，就不能收到好的罚戒、教育作用，因此，执行制度一定要坚决果断。

预先示警性：火炉摆在那里，要让大家知道碰触则会被烫，要想不被烫，就不要碰。

彻底贯穿性：火炉对人绝对“说到做到”，不是吓唬人的。执行和落实惩罚制度虽然会使人痛苦一时，但绝对必要，如果在执行赏罚时优柔寡断、瞻前顾后，就会使制度成为摆设，失去其应有的作用。

这三性体现了“热炉法则”的四大惩处原则，即警告性原则、验证性原则、即时性原则和公平性原则。

三、设机构

《条例》提出，要设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，这个部门就是抓制度执行的部门，这个专（兼）职人员就是抓落实的人员。

四、明重点

《条例》指出，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，实际上就告诉医疗机构在抓制度方面，重点就应该围绕咦医疗服务质量密切联系的诊断、治疗、护理、药事服务，同时特别把对日常工作的检查也作为重点，也必须纳入规范化管理范畴，因为只安排不检查等于零，只检查不整改等于零，只做整改方案不整改到位等于零。

五、优流程

《条例》提出，优化服务流程，实际上指出了建立制度的一个方面，在当下医院里，医疗服务并没有完全按照以病人为中心的服务理念去做，很多流程是按照方便医院工作的程序设计的，因此要实现以患者为中心的服务，必须狠抓流程再造，只有如此，才能改善患者的就医感受。

六、提水平

即提高服务水平。这是建立制度、抓制度落实，优化服务流程的落脚点。

法律责任

《条例》在不按照规定履职尽责应该承担的法律责任方面，也将“未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度”列为第四十七条作为“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的”，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。尽管没有像“医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的”和“医疗机构将未通过技术评估和伦理审查的医疗新技术应用于临床的”被单独列为第四十五条、第四十六条，但仍然要承担行政、民事或刑事责任。