11月14日,央视“焦点访谈”栏目曝光了辽宁省沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的问题。15日凌晨,沈阳市政府网站对此事回应称,截至14日晚23时,于洪、大东两区医疗行政管理部门已责令两家医院停业整顿。
原理同样是医院利用个人信息登录医保,利用医院权力假装患者得病,入院治疗,再骗取个人治疗出资之外的公共资金,从中获得巨额利润。首先医院方联系具有老人资源中间人,将老人统一招至医院,随后安排住院的同时用老人的医保卡登录假病,并假装住院治疗,将治病的公共保险所得纳为己有,随后按比例交给中间人。这些老人几乎都是入院并没有接受检查,随便写了个病的名字就用医保卡入院治疗,但是很多病名都输入的是重病,比如腰间盘突出,这也是为了获得更多更高的医保公资。当然,入院“治疗者”也可以获得一定收入。以这次的案例为例,入院人员获得了住院四天三百元的报酬,期间还有免费的餐食。
医疗骗保并不是个别行为,也不是少数行为,而是具有多发性,近年来,媒体已经曝光了大量医疗骗保案例,其中既有三甲医院,也有基层卫生院,而基层医院的骗保问题比较严重,骗保手段五花八门,除了无病当有病治,还有医院搜集农民身份证、户口簿,复印后编造假病历列入新农合报销,以及虚增患者住院天数、假用药、假手术、过度检查、小病大治,等等。在一些地方,基层卫生院用老年人或亲友的身份证复印件、医保卡等“挂空床”骗保已经成了具有一定普遍性的潜规则,在一些地方,医保定点医疗机构中骗保问题的查出率居高不下,如2015年贵州六盘水市抽查定点医疗机构135家,发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家,高达76.30%;安顺市抽查定点医疗机构41家,均不同程度存在套取新农合资金的行为,问题查出率达100%。
就这两起个案而言,问责结束也就意味着案件的结束,但对于医疗骗保行为而言,个案问责还远远不够。
传统医保平台的问题
1.医保平台透明化程度不够,主要诊查医保落实权利在医院,医生个人,成为“人治”典型。骗保不是个人个例,而是多发性严重,甚至很多地方的医院里都是潜规则。近年来,数字医疗推行程度不足,导致大量虚报假报个人病症、户口、身份证进入医院治疗,以至假用药,假治疗,假疾病,最终却都可以获得公资报销。
2.医保流程监查不到位,其实大多骗保行为,都并不隐蔽,也并不算手段高明,却能够屡屡得逞。其中非常重要的一个原因就是有关部门监管不到位。医保审核机制不健全,流程不够透明,没有完全对症下药,导致漏洞过多,出现医保骗保“牛皮癣”。
3.医保报销检查力度不够,甚至对骗保行为没有明确的认知。骗保行为五花八门,人力不能够完美区分是否骗保,直接导致报销检查过程可能存在一定错误认知。从而将骗保行为正常化,
区块链+保险,骗保成为过去式
1.区块链技术,得益于其可追溯,可溯源、不可人为更改、篡改的特殊属性,应用于医疗保险的防骗保中,可以打打增强监管力度。切实打击单位,个人骗保行为。通过区块链溯源,进而迅速找到骗保行为实施者,直击病灶,让骗保成为一种高危行为,从被动角度解决骗保问题。
2. 区块链去中心化的本质属性,使得链上信息迅速交互,可以有效破解信息孤岛效应,将原本孤立的医保信息,进行数据交流,直接透明化数据。
事实上,区块链对整个保险业都起到了颠覆性的数据优化。
由于区块链永久记录其参与者之间的所有交易,因此它提供了保险领域当前范例所不具备的透明度。在健康保险政策的整个生命周期中,通常有多个层级的中间人。信息在几个利益相关者之间共享,无休止的循环。这个过程充满了低效率,区块链可以帮助解决这个问题。
例如,将自动化应用于区块链开发的程序,患者可以与医院,医生和制药公司建立电子协议。各方之间完成的交易会占用一个随后链接到“链”的“块”,并且随着时间的推移会产生所有并发交互的可靠记录。
借助区块链技术,每个参与者现在可以单独(和数字化地)加载仅与其共享合同相关的信息。这样,当正在执行事务时,所涉及的每个人都可以查看正在授权的状态,历史和过程。
引入智能合约,在定价承保阶段利用区块链技术可有效解决车险数据的不透明问题;付款收款环节,支付特别是跨境行为可用区块链支付的方式来进行付款;进入理赔阶段时,利用之前已有的数据加之智能合约的作用,通过互联网传感器的方式,去更好解决理赔中的一些问题。
此外,保单和后台方面,利用区块链技术来存储记录账户信息,形成统一的不可更改的数据身份,若激活客户购买各类保险产品的信息,也将有助于预防欺诈和重复投保现象。
据了解,各大保险公司在产品开发上已经开始了区块链技术布局.
在“区块链+保险”的应用中,智能合约的功能十分重要。
智能合约是一种旨在以信息化方式传播、验证或执行合同的计算机协议,允许在没有第三方的情况下进行可信交易,这些交易可追踪且不可逆转。
智能合约可以保障保险行业很多流程的自动化执行,包括P2P保险、指数保险、多方保险、资产管理等,实现流程管理和合约管理的标准化,业务规则执行的自动化。
智小乾观点:
智乾区块链可以为保险各参与方提供一个分布式数据共享平台,实现保险业务的全生命周期管理,从高效、迅速、透明、自动化几个方面全面提升医保质量,预防骗保行为,控制医保成本,最大程度的为百姓保护赢得权益,为政府服务分忧。
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